Диссертация (1174377), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Результатыэтих работ показали значительное (в среднем 30%) снижение концентрации АМГпосле вмешательства по сравнению с предоперационным уровнем [74, 75, 94, 113,125, 127, 159, 160, 168, 195, 213, 218]. Большинство исследователей указали, чтомаксимальное снижение АМГ наблюдается после двусторонней цистэктомии.Сниженный уровень АМГ, определяемый на первой неделе послеоперационногопериода, продолжает существовать через 6 и даже через 9 месяцев после операции[108]. В некоторых проспективных исследованиях отмечено прогрессирующее современем уменьшение концентрации АМГ [111, 221].
Проспективные исследованияH. J. Chang et al. (2010) с небольшим числом наблюдений лапароскопическихцистэктомий (1 с муцинозной цистаденомой и 6 со зрелыми тератомами) показалибольшее послеоперационное снижение АМГ (69%) в сравнении с таковым у 13пациенток, оперированных по поводу односторонних эндометриоидных кист (34%)[113].Изучение овариального резерва у 57 пациенток с функциональными кистамияичников после лапароскопической энуклеации показало снижение уровнейингибина B на 9% и АМГ на 12%, а также значительное уменьшение объема яичникаи числа антральных фолликулов у пациенток, оперированных повторно. В тожевремя имеются противоречащие этому данные о частичном восстановлении уровняАМГ через 3 месяца после цистэктомии [113].В настоящее время активно изучается активинсвязывающий белок —фоллистатин.
Это аутокринный гликопротеин, синтезируемый клетками гипофиза и20гранулезными клетками яичника. Его основная функция — связывание инейтрализация белков суперсемейства TGF-бета, особенно активина и паракринногогормона. В фолликулярной жидкости концентрация фоллистатина выше в 3–175 разв зависимости от дня менструального цикла. Гормон активно исследуется с цельювыявления его роли в развитии синдрома поликистозных яичников.
Предметомдискуссий остаются вопросы относительно его непосредственной роли в развитииданной патологии. Выполнено множество работ, доказывающих наличие связимежду концентрацией фоллистатина в сыворотке крови и развитием дисфункциияичников. Таким образом, данный пептид может быть использован как маркерфункциональной активности яичников, но его роль в непосредственной оценкеовариального резерва требует дальнейшего изучения [3, 141, 142, 149].Анализ литературы выявил интересный факт: помимо подавления ФСГ,фоллистатин подавляет белки-мессенджеры, одним из которых является миостатин.Компания Lee and McPherron показала, что ингибирование миостатина путемувеличения количества фоллистатина ведет к значительному увеличению мышечноймассы.
Эта особенность широко применяется спортсменами в тяжелых видах спорта[162].Биохимический анализ маркеров ОР позволяет говорить об общей картинефункционального состояния яичников, однако, невзирая на все преимуществабиохимического метода, невозможно узнать величину овариального резерва каждогояичника отдельно. Для решения этой проблемы используется современный метод,который в повседневной практике можно назвать рутинным, — ультразвуковоеисследование [31, 75].1.1.3 Ультразвуковая диагностика в оценке овариального резерваКомандой ученных во главе с А.А. Соломатиной еще в 1992 г.
опубликованциклработпосвященныхвысокойзначимостисонографиивоценкефункционального состояния генеративного аппарата яичников на примерепациенток с трубно-перитонеальным фактором инфертильности. Благодаря21высокочастотным трансвагинальным датчикам в настоящее время возможно оценитьвнутреннюю архитектонику овариальной ткани: число антральных фолликулов, ихморфологическую структуру, а значит, и качество. Особую ценность представляетопределение интраорганной гемодинамики [31, 75].Первым количественным ультразвуковым критерием овариального резервабыл объем яичника. Уменьшение объема яичника до 3 см3 считают неблагоприятнымпрогностическим признаком [43, 215].
Улучшение технических характеристикультразвуковых сканеров позволило разработать более точный способ —определение числа антральных фолликулов на 2–4 день менструального цикла.Подсчитывают все фолликулы 2 - 6 мм в диаметре, т. к. фолликулы, величинакоторых превышает 7 мм, могут быть атретическими [156].
Доказано, что числофолликулов (2–6 мм в диаметре) положительно коррелирует с числом ооцитов,полученных в результате стимуляции яичников и уровнем АМГ [183]. По мнениюрядаавторов,хотяколичественнымколичествопоказателемиантральныхфолликуловнепригоднодляявляетсяпрогнозалишьнаступлениябеременности, однако оно является более точным прогностическим признаком«бедного ответа» на управляемую гиперстимуляцию яичников, чем возрастпациентки и доступные эндокринные маркеры [99, 100, 147]. Обнаружение 5 и менееантральных фолликулов перед стимуляцией овуляции говорит о минимальномзапасе яйцеклеток, что, несомненно, может влиять на возможность оплодотворения[206].Выявленные при трансвагинальной эхографии антральные фолликулыотражают количество оставшихся примордиальных фолликулов, которые находятсявстадиипокоя.исследованиями,количествомДаннаяконцепцияпоказывающимипримордиальныхиподтверждаетсякорреляционнуюфолликулов,гистологическимизависимостьвступившихвмеждупроцессфолликулогенеза [99, 100].
Еще в 1999 г. G. Scheffer et al. предполагали осуществовании зависимости между возрастом женщины и числом антральныхфолликулов (в возрасте до 37 лет КАФ уменьшается на 4,7% в год, в более старшемвозрасте – на 11,6%).22В настоящее время идея оценки овариального резерва посредством анализаплотности фолликулов на единицу площади яичниковой ткани послужиласерьезным поводом для дебатов относительно надежности получаемых данных.Работы нередко носят противоречивый характер [28, 166, 172, 207].Доплерографияявляетсядополнительнымметодомультразвуковойдиагностики, при помощи которого оценивается овариальный резерв. Давноизвестно, что процессы развития яйцеклетки, расцвета и увядания желтого телавлияют на реологию крови в яичниковой ветви маточной артерии. Эта особенностьрегистрируется изменением кривых скоростей кровотока [72, 90, 155].Ещеоднимдостаточноинформативнымметодомвнутрияичниковогокровотока, а значит, и показателем овариального запаса, является энергетическийдоплер (PD).
Энергетический доплер наиболее чувствителен к выявлению кровотокапо сравнению с цветным доплером, метод качественно оценивает кровоток даже всосудах небольшого диаметра. Эти свойства по праву нашли свое применение приисследовании кровотока в яичниках. При ультразвуковом исследовании сприменением PD эхограмма отображается различными оттенками оранжевого цвета:чем ярче и интенсивнее цвет, тем больше скорость кровотока. Длительное времяинтраорганная перфузия оценивалась с помощью двухмерного ультразвуковогоисследования с использованием ЦДК, а также энергетического допелера. Основнымнедостатком данных методик являлось невозможность определения векторакровотока.Энергетический доплер можно использовать как в 2D, так и в 3Dвизуализации. Трехмерный режим позволяет увидеть структуру кровотока в объемес расположением в пространстве исследуемой области [230].На данном этапе развития УЗ диагностики в зарубежных и отечественныхпериодических изданиях имеются сведения о преимуществах трехмернойсонографической энергетической доплерометрии в оценке интраовариальнойгемодинамики.
Уголнезависимый метод определяет кровоток в исследуемой областии отчетливо демонстрирует тип ветвления сосудистого русла [11, 12, 23-25, 69].Развитие 3D эхографии позволило оценить интраорганную гемодинамику с23позиций значительно отличающихся от традиционной спектральной визуализации.В этом контексте представляет интерес технология количественной оценкикровотока VOCAL, где возможно исследовать сосудистую архитектонику ввыбранном объеме ткани, в то время как анализ при 2D визуализации ограниченотдельной плоскостью. В изучаемом объеме автоматически рассчитываютсяиндексы интраовариальной гемодинамики: индекс васкуляризации (VI) —количество сосудов, которое возможно выявить внутри яичника.
Индекс кровотока(FI) — показатель скорости кровотока, вычисляемый по средней амплитуде, анализкоторой позволяет судить о количестве кровяных клеток, проходящих черезэхолоцируемую область в данный момент. Индекс васкуляризации потоков (VFI)является совокупным показателем количества регистрируемых сосудов и скоростикровотока в них [11, 12, 24, 25, 31].С позиций диагностики яичниковых образований с помощью трех- ичетырехмернойвизуализациискачественнойиколичественнойоценкойинтраовариальной перфузии заслуживает внимания цикл работ О.В. Братчиковой исоавт.
(2011) в которой авторы показали, что комплексный подход с применениемвышеописанныхметодикпозволяетувеличитьточностьдиагностикиморфологической принадлежности яичникового образования до 97% [11, 69, 70].Еще в 1996 г. J. Zaidi et al. установлена достоверная связь междуинтраовариальнойперфузиейистепеньюсниженияовариальногозапаса.Исследование основывалось на изучении пиковой систолической скорости (ПСС)кровотока в интраовариальных сосудах, пульсационного индекса (ПИ) и индексарезистентности (ИР). Позднее C.
Tomas et al. в 1997 г. доказали значимую связьмежду показателями интраорганной гемодинамики и КАФ.Согласно данным отечественных и зарубежных работ, к факторам рискаснижения ОР относятся низкая пиковая систолическая скорость (менее 10 см/с),высокие пульсационный индекс и индекс резистентности [55]. G.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
