Диссертация (Минимально инвазивное клипирование открытого артериального протока у детей), страница 7

На 1-3 сутки после операции повторяли ЭхоКГ для подтверждения прекращения кровотока по ОАП, оценки кровотока в нисходящейаорте, стволе и ветвях лёгочной артерии, для исключения их возможного стенозирования после наложения клипсы, далее ЭхоКГ выполнялась в случае необходимости. Во II группе детей выполнялась также ЭхоКГ при контрольном обследовании через 3-6 и 12 месяцев.Одному пациенту, при контрольном обследовании которого отмечалисьпризнаки стойкого остаточного шунтирования артериального протока по даннымЭхоКГ, было выполнено ангиографическое исследование (аортография).Двум пациентам с признаками дыхательной недостаточности, развившимися в послеоперационном периоде, потребовалось выполнение ларингоскопии.Для объективного анализа отдалённых результатов перевязки ОАП черезторакотомию у части пациентов применили метод анкетирования и балльнойоценки полученных результатов.

При создании анкеты для объективизации отдалённых результатов придерживались следующих принципов: простота исследования; доступность; отсутствие специальной подготовки исследователя; возможность воспроизведения любым исследователем; исследование должно быть недорогим. Форма и содержание вопросов анкеты была единой для всех пациентов(таблица 9). Респондентам предлагалось ответить на 14 вопросов, отражающих38субъективные жалобы больных после операции; физическое развитие детей; косметический результат; наличие заметных нарушений со стороны скелетномышечной системы и социальную адаптацию пациентов после операции.Таблица 9Таблица оценки отдалённых результатов хирургического лечения ОАП№Вопрос1Оценка состоянияВашего здоровья2Косметический результат операции3Внешний вид грудной клетки послеоперацииОтклонения со стороны позвоночника456789Бывают ли боли в области операции?Бывают ли боли вверхней конечностина стороне операции?Отразилась ли операция на нервнопсихическом статусеПосещаете (или посещали) ли учебноеучреждение?Посещаете ли Вы работу?Количество баллов432Чувствуете СчитаетеСчитаетесебя несвоё сосебя пракудовлестояниетическитворитель- удовлездоровымнотворительнымНеприем- УдовлеХорошийлемыйтворительныйНеприем- УдовлеХорошийлемыйтворительныйВыражен- Начальные Нарушеный скопроявление осанкилиозния сколиозаПостоянно ЧастоИзредка1Считаете себя полностью здоровымОтличныйОтличныйНетНетПостоянно ЧастоИзредкаНетПолучаетелечение уневрологаСняты сучётаНетИндивидуальныйпланХожу наработу, нотребуютсяспециальные усло-Без ограниченийНетНетДиспансерноенаблюдение уневрологаНа домашнем обученииДомаБез ограничений39№Вопрос10 Было ли отставание вфизическом развитии(отставание в росте ивесе)? Указать рост ивес на данный момент11 Как переносите физическую нагрузку?4ЗначительноеКоличество баллов32вияНезначиПрактичетельноески нетОдышка в Одышкаспокойном при физисостоянии ческойнагрузке(подъём навторойэтаж, недлительныйбег)12 Часто ли болеете по- 5-6 раз в3-4 раза всле операциигодгод13 Общая оценка реНеудовле- Удовлезультата операциитворитель- творительноно14 Проводилось ли кон- Реканали- Реканалитрольное УЗИ сердзация отзация отца? Результаты? (если крытогокрытогоне проводилось, наартериаль- артериальданный вопрос не от- ного проного провечать)тока.

При- тока беззнаки пепризнаковрегрузкиперегрузкисердцасердца1НетЗанимаетесь физкультуройдомаЗанимаетесьфизкультурой в секции2-3 раза вгодХорошо1 раз в годОтличноРеканали- Патологии незации отвыявленокрытогоартериального протока нет.Признакиперегрузкисердца.Методика выполнения эхокардиографииЭхокардиография (ЭхоКГ) являлась одним из основополагающих методовдиагностики, как для выявления наличия ОАП, так и для определения его гемодинамической значимости.Ультразвуковое исследование сердца выполняли по стандартной методикена ультразвуковых системах (Vivid 7 GE Healthcare, Асuson Siemens Sequoia 512,Logiq E9 General Electric) секторными фазированными датчиками с матричной40решёткой (диапазон частот: 1,7 - 4,6 МГц, 3,6 - 10,0 МГц в зависимости от массытела).

Режимы эхокардиографии: 2D, М-режимы, допплерография импульсноволновая, постоянно-волновая.Проток визуализировали из высокой левой парастернальной позиции, впроекции длинной оси лёгочной артерии, на уровне бифуркации со стороны левойили правой (реже) лёгочной артерии при праворасположенной дуге аорты (рисунок 11), из супрастернального доступа с визуализацией дуги и нисходящего отдела аорты.После исключения сопутствующих врождённых пороков сердца делалиоценку наличия ОАП по прямым и косвенным признакам.Прямыми признаками считали: непосредственную визуализацию протока сопределением его внутреннего просвета (диаметра) в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК).

В режиме постоянно-волновой допплерографии(CW) регистрировали кровоток внутри протока.По косвенным признакам (линейные размеры левых камер сердца, направленность кровотока через артериальный проток, скоростные показатели, преобразованные в градиенты давления, характер кровотока в постдуктальной аорте) судили о гемодинамической значимости протока, наличии или отсутствии признаков сердечной недостаточности и степени лёгочной гипертензии.Для гемодинамически значимого артериального протока, кроме размера еговнутреннего диаметра (dОАП/масса тела пациента более 1,4 мм/кг для недоношенных детей), характерным считали: увеличение соотношений передне-заднего размера левого предсердия к основанию аорты (ЛП/Ао более 1,4), конечнодиастолического размера левого желудочка к основанию аорты (КДР/Ао более2,1), ретроградный диастолический поток в постдуктальной аорте продолжительностью более 50% диастолы.При оценке соотношения ЛП/Ао учитывали величину открытого овальногоокна, дающую возможность декомпрессии левого предсердия, способную уменьшить его размеры даже при значительной объёмной перегрузке и повышениивнутрипредсердного давления.41Рисунок 11.

Цветное допплеровское картирование потока через ОАПв парастернальной позиции по длинной оси лёгочной артерии.Эхокардиограммы (из архива ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова) и схема [12]ВТПЖ – выносящий тракт правого желудочка; АК – аортальный клапан;ТК – трёхстворчатый клапан; ЛП левое предсердие2.3 Показания к хирургическому лечениюПоказанием к хирургическому лечению в I группе детей явилось наличиегемодинамически значимого ОАП со сбросом крови слева направо. Вывод о егозначимости делался на основании клинических данных и показателей эхокардиографии (ЭхоКГ).Показанием к хирургическому лечению во II группе детей явилось наличиеОАП, установленного на основании данных ЭхоКГ, независимо от его гемодинамической значимости.2.4 Методы статистической обработки данныхСтатистический анализ проведён с использованием программы IBM SPSSStatistics v 20 и Microsoft Excel. Описательная статистика количественныхпеременныхпредставленаминимальноезначения,показателямисреднеезначение,положениямедиана),(максимальноеразбросаи(среднееквадратическое отклонение, значения верхнего и нижнего квартилей).

Результатыкачественных переменных представлены в таблицах с указанием количества42пациентов с данным признаком (n) и составляющих ими доли от общего числапациентов в группе (%). Графики представлены частотной круговой диаграммой игистограммой.Проведены тесты на нормальность для каждой количественной переменнойдля каждой группы. В связи с несоответствием нескольких переменных законунормального распределения и невозможностью нормализации распределенияпутем логарифмирования, сравнительные анализы выполнены с использованиемнепараметрических критериев.Пропущенные значения переменных не рассматривались в сравнительныханализах.Длясравненияколичественныхпеременныхиспользованынепараметрические тесты: критерий Уилкоксона (для сравнения двух связанныхмежду собой выборок), критерий Манна-Уитни (для сравнения двух независимыхвыборок).

Для анализа номинальных данных (при ожидаемом явлении <5)использован точный критерий Фишера.Результаты сравнительных анализов представлены в виде таблиц суказанием значений р для каждого сравнения. Различия между группамисчитаются статистически значимыми при значении р < 0,05.43ГЛАВА 3. МЕТОДИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА3.1 Клипирование открытого артериального протокачерез мини-торакотомный доступДанная методика была применена у всех детей, вошедших в первую группу.Операция выполнялась в отделении реанимации и интенсивной терапии дляноворождённых и недоношенных детей в кувезе после снятия его верхней части(рисунок 12) или на столе для манипуляций.

Это позволило избежать транспортировки пациента в оперблок и отрицательных её последствий.Рисунок 12. Пациент перед началом операции. Верхняя часть кувеза снятаОбщую анестезию проводили по методу тотальной внутривенной анестезии,так как применение ингаляционных анестетиков, обладающих мощным депрессивным эффектом, у этой категории пациентов нежелательно в связи с рискомразвития брадикардии и гипотензии.

С целью седации и гипнотического эффектаиспользовали 20% раствор натрия оксибутирата или мидазолам. Для миорелаксации применяли недеполяризующие миорелаксанты, имеющие способность к са-44мопроизвольному эндоплазматическому разрушению (рокуроний, атракуриум,цисатракуриум).

Анальгезия достигалась введением опиоидов (фентанил).Инфузионная терапия во время операции: раствор глюкозы (5%, 10%), свежезамороженная плазма (не более 10 мл/кг).Послеоперационное обезболивание: наркотические анальгетики (промедол,фентанил).Рисунок 13. Положение пациента во время операции. Красным цветомотмечено место предполагаемого разреза. Анатомические ориентиры:нижний угол лопатки, 4 и 5 рёбра (фотография + схема).Укладка больного: на правом боку (рисунок 13).45Рисунок 14. Внеплевральный доступ к ОАП. Схема1 – левое лёгкое; 2 – правое лёгкое; 3 – сердце; 4 – аорта; 5 – париетальная плевра;6 – ретрактор лёгкогоТехника операции.

К артериальному протоку выполняли внеплевральныйдоступ (рисунок 14).Для этого проводили небольшой разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в «безмышечной» зоне длиной не более 2 см в 4 межреберье слева (рисунок13), мышцы расслаивали тупым способом, с помощью ранорасширителя разводили рёбра.Ретрактором лёгкое оттесняли кпереди и идентифицировали блуждающий ивозвратный гортанный нерв, левую подключичную артерию, которые использовали как анатомические ориентиры для обнаружения артериального протока. Послемобилизации последнего проводили его клипирование (рисунок 15, 16).

Мобилизацию артериального протока ограничивали выделением его верхнего и нижнегокраёв - без циркулярного выделения.Для наложения клипсы на ОАП использовали клип-аппликатор небольшогодиаметра (5 или 10 мм в зависимости от размера протока), который позволял не46нарушать обзор в плевральной полости малого объёма (рисунок 15).

Операцию завершали наложением на рану послойных непрерывных швов (рисунок 17).Рисунок 15. Этап наложения клипсы на артериальный протокРисунок 16. Завершающий этап операции. Металлическая клипса наложенана артериальный проток47Рисунок 17. Внешний вид пациента после операцииНабор инструментов для клипирования открытого артериального протокачерез мини-торакотомный доступДля проведения данной операции был разработан специальный набор инструментов, состоящий из миниатюрного самофиксирующегося винтового ранорасширителя Янсена (из нейрохирургического набора), разработанного нами ретрактора лёгкого, длинного зажима для диссекции протока, сосудистых ножниц(из набора для сосудистой хирургии), клип-аппликатора фирмы Carl Storz (D 5или 10 мм), титановых клипс размером 3 (Small), 5 (Medium), или 8-9 мм(Medium-Large) (рисунок 18) и универсального общехирургического набора: иглодержателя, хирургического пинцета, ножниц Купера, скальпеля, двух москитов,остроконечного двузубого крючка.

Освещение обеспечивалось мобильной налобной лампой.48Рисунок 18. Специальный набор инструментов для клипирования ОАПчерез мини-торакотомный доступ.1 – длинный зажим для диссекции протока; 2 – ретрактор лёгкого;3 – самофиксирующийся винтовой ранорасширитель Янсена;4 – клип-аппликатор; 5 - клипсы размера Small для клип-аппликатораСозданный нами ретрактор представляет собой удлинённую пластину, с образованием двух широких частей большей и меньшей длины, соединённых узкимучастком, изогнутым по плоскости под тупым углом.