Диссертация (Минимально инвазивное клипирование открытого артериального протока у детей), страница 3

Данное обстоятельство может быть объяснено наблюдениями, сделанными М. Левином (M. Levin) и Д. МкКурнином (D. McCurnin) [75], которыеизучали механизмы регуляции облитерации Боталлова протока у здоровых и недоношенных новорождённых детей. У недоношенных детей процесс сокращениястенки протока часто бывал слишком слабо выражен и не приводил к полномуперекрытию его просвета, стенка сосуда утолщалась лишь незначительно, этоподдерживало процесс питания и существования гладкомышечных волокон встенке ОАП, и окончательного его ремоделирования не происходило. Но помимосохранения кровотока сразу после рождения по истечении первой недели жизниОАП у недоношенных новорождённых терял возможность сокращаться под воздействием ингибиторов циклооксигеназ из-за замедления метаболических процессов и снижения уровня аденозинтрифосфата (АТФ) в его мышечном слое.

Этинаблюдения могут объяснить неэффективность последующего консервативноголечения ОАП.Эффективность индометацина и ибупрофена в отношении закрытия ОАПсравнима, однако ибупрофен значительно меньше влияет на почечный, мезентериальный и мозговой кровоток, в связи с чем вызывает меньшее количествоосложнений [11, 87]. Так, мета-анализ, проведённый А. Охлссоном (А. Ohlsson) ссоавт., показал меньший риск развития некротизирующего энтероколита при использовании ибупрофена (на 4%), транзиторной почечной недостаточности (на9%) [86].Кроме того, есть работы, демонстрирующие успешное использование парацетамола для закрытия ОАП [82, 87].

Мета-анализ, проведённый К. Хуанг (X.Huang) с соавт., показал преимущества парацетамола перед ибупрофеном. Присопоставимой эффективности риск развития почечной недостаточности и желудочно-кишечного кровотечения в этом исследовании оказался меньше (на 5% и6% соответственно) [60].Эффективность применения препарата Педеа у недоношенных детей приего раннем применении (в первые 3–4 дня жизни) составляет 75–80% [6].

Показа-12нием к применению препарата Педеа является лечение гемодинамически значимого функционирующего артериального протока у недоношенных новорождённых с гестационным возрастом менее 34 недель. Оптимальным считается началолечения сразу после постановки диагноза ОАП (при отсутствии противопоказаний); проведение курса лечения оптимально в первые 3–4 дня жизни, не позднее7-х суток жизни.Заключение о гемодинамической значимости ОАП основывается на клинических данных, показателях ЭхоКГ с цветовым картированием и допплеровскиманализом, мониторинга кислотно-щелочного состояния и газового состава крови.Основными эхографическими критериями гемодинамической значимостиОАП являются: диаметр артериального протока более 1,5 мм у новорождённыхвесом <1500 г или соотношение диаметра ОАП к массе тела пациента (dОАП/m)более 1,4 мм/кг у новорождённых весом ≥ 1500 г; наличие лево-правого шунтирования крови по протоку; наличие ретроградного кровотока в постдуктальной аорте (т.е.

в части аорты, расположенной дистальнее ОАП), составляющего ≥ 50%антеградного кровотока. Дополнительными критериями гемодинамической значимости ОАП являются: отношение размера левого предсердия к корню аорты(LA/Ao) ≥ 1,4; диастолическая скорость кровотока в лёгочной артерии ≥ 0,2 м/с;отношение сердечного выброса левого желудочка к кровотоку в верхней полойвене (LVO/SVC) ≥ 4; отношение конечного диастолического размера левого желудочка к корню аорты (LV/Ao) ≥ 2,1; индекс сосудистой резистентности (Ri) впередней мозговой артерии ≥ 0,8; наличие диастолического «обкрадывания» илиантеградного кровотока в почечной и/или мезентериальной артериях (Ri = 1,0).При наличии всех основных критериев и одного из дополнительных ОАП можносчитать гемодинамически значимым [6].Дискуссионным является вопрос о том, в каком возрасте проводить закрытие ОАП, начинать ли его с медикаментозной терапии или хирургического вмешательства [67], либо не использовать лечение вовсе, выбрав выжидательнуютактику [93, 28, 68, 25].13В последнее время тактика выжидания по отношению к закрытию ОАП уноворождённых активно обсуждается медицинской общественностью.

Высказывается предположение, что существует некоторая категория относительно зрелыхноворождённых детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, отсутствием респираторного дистресс-синдрома, для которых функционирование артериального протока не является опасным в отношении развития описанных вышепатологических состояний. В исследовании К. Херрман (К. Herrman) с соавт. описывается спонтанное закрытие ОАП у 66% новорождённых (средний гестационный возраст – 28 нед., вес – 998 г), выписанных из стационара с ОАП, в течениепоследующих 19 мес. [56]Д. Литтл (D. Little) с соавт. [79] считают, что размер протока 2,5 мм и весменее 1000 г являются противопоказаниями к назначению ингибиторов циклооксигеназ, так как процент реканализации в группе детей, которым назначался индометацин, составил 55%. По мнению этих авторов, у пациентов с экстремальнонизкой массой тела аоптимальным является хирургическое лечение.В большинстве исследований всё же прослеживается преемственность терапевтических и хирургических методов лечения ОАП у недоношенных новорождённых.

При отсутствии противопоказаний лечение начинают с внутривенноговведения ибупрофена. Неотложная хирургическая помощь считается показаннойноворождённым, зависимым от искусственной вентиляции лёгких, при неэффективности двух курсов медикаментозной терапии ингибиторами циклооксигеназили при наличии противопоказаний к ней, а также в возрасте новорождённого более 7 суток [103].Перевязка ОАПВпервые оперативное лечение ОАП было произведено в 1938 году у девочки 7 лет американскими врачами Робертом Гроссом (Robert Gross) и ДжономХаббардом (John Hubbard) [52, 83], которое заключалось в перевязке ОАП путёмналожения одной лигатуры. При этом был использован левосторонний переднебоковой торакотомный доступ (рисунок 1) [23].

Хотя первая операция прошла14успешно, Р. Гроссу в ходе дальнейшей практики стало понятно, что метод не безупречен и требует доработки. У некоторых пациентов перевязки протока не былодостаточно для полного и надёжного его закрытия. Кроме того, существовалаопасность, что нить лигатуры может привести к повреждению стенки сосуда, авследствие этого к развитию такого грозного осложнения, как кровотечение, илик формированию гематомы.Рисунок 1. Схематичный рисунок, иллюстрирующий одну из первыхопераций закрытия открытого артериального протока, выполненнуюР.

Гроссом [53]В дальнейшем Р. Гросс стал использовать наложение двух лигатур (рисунок2), а с 1941 г. – пересекать артериальный проток с ушиванием его обоих концов.15Рисунок 2. Иллюстрация к операции закрытия открытогоартериального протока с наложением на него двух шёлковых лигатур,выполненной Р. Гроссом [54]Недостатками этих методов являются:- операционная летальность, обусловленная повреждением стенки протока иразвитием интраоперационного кровотечения (по данным Р. Гросса, к 1952 г.

имбыло прооперировано 525 больных, среди которых 43 была наложена лигатура наОАП, 482 произведено пересечение ОАП, смертность составила 2% [23]);- высокий уровень развития патологического кровотока по артериальномупротоку после лигирования в результате неполной его перевязки или реканализации. По данным различных авторов, остаточный кровоток по ОАП в отдалённомпериоде встречается у 0,4 – 23% пациентов [5];- значительная травматичность вмешательства (рисунок 3), приводящая кспецифичным для торакотомии осложнениям: деформации грудной клетки, сращению рёбер, сколиозу, ограничению подвижности плечевого сустава [92].16Рисунок 3.

Внешний вид пациентов после операции закрытия открытогоартериального протока через левостороннюю торакотомию. Операциивыполнены Робертом Гроссом [52]Поиск менее травматичных способов традиционной хирургической коррекции ОАП привёл к тому, что с 1958 г. хирурги стали использовать механическийскобочный шов для ушивания протока [3]. Следующим эволюционным шагом наэтом пути стало использование металлических клипс (от англ. to clip – пережимать, сдавливать) для закрытия протока. Клипирование ОАП позволило избежатьнаиболее опасного и трудоёмкого этапа операции, при котором риск разрывастенки протока с развитием массивного кровотечения наиболее высок – выделения задней полуокружности протока с целью подведения под него лигатур[58, 13].

Процедура пережатия ОАП клипсой занимала меньше времени, была более надёжной и менее травматичной [81]. Кроме того, использование клипаппликатора обеспечивало гораздо лучшую видимость в глубине операционнойраны, чем манипуляции по наложению швов, выполняемые руками хирурга.Одним из первых в 1974 году технику клипирования протока разработал Р.Трауготт (R. Traugott) [102]. Он предлагал накладывать на ОАП 2 клипсы и считал, что выполнять данную операцию следует по определённым показаниям:1) при кровотечении, возникшем при выделении протока или его лигировании,2) при нестабильности гемодинамики у недоношенных новорождённых детей, прикоторой важное значение приобретает быстрота оперативного вмешательства и17снижение степени коллабирования лёгкого при его ретракции.

В 1980-х гг. С.Конгтахворн (C. Kongtahworn) с коллегами сообщили о клипировании ОАП у всехпрооперированных ими больных (1984 г. – более 100 клипирований). Кроме того,они указали на необходимость обязательного предварительного пробного сжатияклип-аппликатора для проверки его функциональной надёжности, таким образом,предостерегая коллег от возможной опасности повреждения стенки протока приснятии клип-аппликатора вместе с не отсоединившейся клипсой [69, 98].

В 1984году Л. Корн (L. Korn) с соавторами сообщили об успешном использовании всегоодной металлической клипсы для закрытия ОАП у новорождённых [70]. Авторырекомендовали минимальную диссекцию протока при его выделении. Основнымипреимуществами методики стали быстрота (операция занимала 10-15 минут) иснижение риска повреждения стенки ОАП.Минимально инвазивные методы леченияВ конце XX века задачами хирургии стало не только достижение положительного результата от операции, отсутствие рецидивов и минимальное количество осложнений, но и низкая травматичность процедуры, а также её косметичность – использование малых разрезов для доступа.