Диссертация (Минимально инвазивное клипирование открытого артериального протока у детей), страница 8

При этом длина узкой переходной зоны составляет 1,5-2 ширины участка меньшей длины. Данная конструкция ретрактора позволяет деликатно отвести лёгкое и обеспечить внеплевральныйдоступ к магистральным сосудам грудной полости (аорта, лёгочная артерия, артериальный проток), нервам (блуждающий и возвратный гортанный нервы) (рисунок 19). По созданным нами чертежам данный инструмент был изготовлен компанией, занимающейся производством медицинской техники, ЗАО «КИМПФ»(рисунок 20). Способ клипирования открытого артериального протока у новорождённых был одобрен экспертной комиссией Федеральной службы РФ по интел-49лектуальной собственности и имеет патент (заявка на патент № 2016126534 от04.07.2016; патент на изобретение № 2623326).Рисунок 19. Ретрактор лёгкого.

Чертёж и 3D-модельРисунок 20. Ретрактор лёгкого, изготовленный компанией ЗАО «КИМПФ».Фото503.2 Торакоскопическое клипирование открытого артериальногопротокаТоракоскопическое клипирование ОАП было выполнено у всех детей второй группы.При торакоскопическом клипировании ОАП у детей старшего возраста выполнялась однолёгочная вентиляция, которая позволяла коллабировать лёгкое исоздавать достаточное пространство для работы в плевральной полости. У детеймладшего возраста раздельная интубация сопряжена с большими техническимисложностями ввиду анатомо-физиологических особенностей, поэтому операциювыполняли со стандартной вентиляцией лёгких.

Коллабирование лёгкого на стороне операции достигали повышением давления углекислого газа до 6-8 мм рт. ст.Рисунок 21. Эндоскопическое оборудование и инструменты:1 – широкоэкранный монитор Wide ViewTM; 2 – источник света Xenon Nova;3 – блок эндовидеокамеры; 4 – инсуффлятор; 5 – трёхчиповая видеоголовка Image1 HDTM; 6 – оптоволоконный кабель; 7 – троакары51Оборудование. Эндоскопическое оборудование и инструменты немецкойфирмы Karl Storz (рисунки 20, 21), титановые клипсы 1 Ligaclip Extra размера М(Medium) - 5 мм или ML (Medium-Large) – 8,7 мм фирмы Ethicon (Johnson&Johnson, США).Рисунок 22. Клип-аппликаторы диаметром 10 и 5 мм; клипсы размераML и MУкладка больного.

Важным моментом любой торакоскопической операцииявляется правильная укладка пациента на операционном столе, так как от этогозависит хороший обзор, визуализация зоны интереса и удобство выполнения операции в целом. Кроме того, всегда важно помнить, что больной должен быть уложен так, чтобы в случае необходимости можно было немедленно выполнить торакотомию. При торакоскопическом клипировании положение больного – на правом боку или на животе с приподнятым левым боком. При этом под грудной отдел позвоночника поперечно укладывали невысокий валик такой высоты, чтобыуровень грудной клетки максимально соответствовал уровню крыла подвздошнойкости. Левую верхнюю конечность отводили вверх и кпереди (рисунок 23).52Рисунок 23. Положение пациента на операционном столе и местарасположения троакаров при торакоскопическом клипировании ОАПТехника операции. Использовали 4 троакара: три диаметром 3,5 мм (для детей младшей возрастной группы) или 4,7 мм (для старших детей) и один 11 ммили 6 мм (в зависимости от размера клип-аппликатора).При установке троакаров необходимо помнить, что они должны располагаться на достаточном расстоянии друг от друга – не менее суммарной ширины 34 пальцев хирурга.

Такое расположение троакаров для инструментов обеспечивает свободу манипуляций инструментами.Первый троакар диаметром 3,5 или 4,7 мм для телескопа вводили позадиугла левой лопатки в пятом межреберье – это место, анатомически наиболее удалённое от жизненно важных органов грудной полости (снизу – диафрагма, медиально – средостение, сверху – сосуды средостения) [17]. Инсуфлировали углекислый газ под давлением 4-6 мм рт. ст.

со скоростью 1 л/мин. После введения53эндоскопа через первый троакар и осмотра плевральной полости вводили второйтроакар во втором-третьем межреберье по передней подмышечной линии. Третийтроакар диаметром 11 мм (для клип-аппликатора «Karl Storz» Ø 10 мм с клипсойразмера ML) или троакар 6 мм (для клип-аппликатора Ø 5 мм с клипсой размераM), устанавливали в шестом межреберье по паравертебральной линии.

Четвёртыйтроакар необходим для установки ретрактора для отведения лёгкого кпереди. Егоустанавливали в восьмом-девятом межреберье по задней подмышечной линии(рисунок 23).После отведения левого лёгкого кпереди становилась видна медиастинальная плевра, покрывающая магистральные сосуды и артериальный проток (рисунок24А). Её рассекали над аортой и мобилизовали медиально, что позволяло визуализировать артериальный проток (рисунок 24Б).Рисунок 24.

А. Общий вид. Б. Вид после рассечения медиастинальной плевры1 – аорта; 2 – лёгочная артерия; 3 – левое лёгкое; 4 – открытый артериальныйпроток; 5 – левый возвратный гортанный нервИногда перед аортой в поперечном направлении на уровне протока располагалась непарная вена (рисунок 25), что требовало предварительного её рассечения с помощью электрокоагулятора.54Рисунок 25. Общий вид при наличии добавочной непарной вены:1 – аорта; 2 – лёгочная артерия; 3 – левое лёгкое; 4 – левая подключичная вена;5 – непарная вена; 6 – верхняя межрёберная венаРисунок 26. Основные ориентиры при выделении ОАП. А.

Фото. Б. Схема.1 – аорта; 4 – открытый артериальный проток; 5 – левый возвратный гортанныйнерв; 6 – левый блуждающий нервОриентирами для обнаружения артериального протока являлись левыйблуждающий нерв, проходящий впереди протока, и его возвратная гортаннаяветвь, которая огибает проток по нижнему краю вблизи аорты (рисунок 26А, 26Б).55Вначале выделяли нижнюю стенку ОАП, затем верхнюю. Заднюю полуокружность протока старались полностью не выделять, так как при этом наиболеевысок риск повреждения артериального протока с развитием кровотечения.При наложении клипсы клип-аппликатор подводили к протоку, охватываяего клипсой снизу вверх. После окончательной установки клипсы клипаппликатор извлекали из плевральной полости и контролировали положениеклипсы (рисунок 27).

При сомнениях в полном прекращении кровотока накладывали ещё одну клипсу.Рисунок 27. Окончательный этап операции.1 – аорта; 2 – левое лёгкое; 3 – открытый артериальный проток; 4 – левыйвозвратный гортанный нерв; 5 – сосудистая клипсаПо окончании операции лёгкое расправляли интенсивным нагнетанием дыхательной смеси через интубационную трубку. Воздух из плевральной полостиаспирировали и удаляли троакары. Плевральную полость в большинстве случаевне дренировали.

Раны ушивались внутрикожным или лейкопластырным швом.563.3 Перевязка открытого артериального протокачерез торакотомный доступКлассическая операция: перевязка ОАП через торакотомный доступ - использовалась для лечения детей с ОАП в нашей больнице до 2002 года. Даннаягруппа пациентов послужила в качестве группы сравнения для детей, прооперированных методом торакоскопического клипирования ОАП.Выполнялась заднебоковая торакотомия в 3-ем или 4-ом межреберье слева.Над протоком пальпаторно определялось сосудистое дрожание. В области артериального протока над нисходящей аортой рассекалась медиастинальная плевра,которая отводилась кпереди. Проток выделялся и перевязывался двумя лигатурами (лавсан №1 или шёлк №0). Сосудистое дрожание над протоком исчезало.Плевра над аортой ушивалась. Как правило, в грудной полости оставлялся дренаж(в V-IX межреберье).

Рана грудной стенки ушивалась наглухо.57ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА4.1 Результаты клипирования открытого артериального протокачерез мини-торакотомный доступВремя клипирования ОАП через мини-торакотомный доступ составило21,9±7,6 минут (минимальное значение: 9 минут, максимальное значение: 40 минут). Размер и форма артериального протока варьировали: от 1,5 мм до 5,5 мм(внутренний диаметр ОАП по данным ЭхоКГ), от 2 мм до 8 мм в ширину (интраоперационные размеры), цилиндрической, ампулообразной формы, от очень коротких до 10 мм в длину.

У 97,83% пациентов I группы удалось добиться полногопрекращения кровотока по ОАП. У двух детей с диаметром протока 3 и 4 мм впослеоперационном периоде отмечался остаточный сброс крови по ОАП диаметром 1,3 и 2 мм соответственно. Однако показатели гемодинамики у этих пациентов после операции стабилизировались, и остаточный шунт не был гемодинамически значимым для этих детей (срок наблюдения до двух недель) (таблица 11,12).В серии наших наблюдений переливание эритроцитарной массы потребовалось двум пациентам при возникновении интраоперационного кровотечения привыделении протока.1)Девочка 19 дней, родившаяся на 34 неделе гестации, с сопутствую-щим диагнозом: неиммунная водянка плода, бронхо-лёгочная дисплазия, внутрижелудочковое кровоизлияние 1 степени, церебральная ишемия 2 степени.