Диссертация (Минимально инвазивное клипирование открытого артериального протока у детей)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиНагорная Юлия ВладимировнаМИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЕ КЛИПИРОВАНИЕОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА У ДЕТЕЙ14.01.19 – детская хирургияДиссертацияна соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:член-корреспондент РАН,доктор медицинских наук, профессорРазумовский Александр ЮрьевичМосква 20182СОДЕРЖАНИЕВВЕДЕНИЕ ..................................................................................................................... 3Глава 1.

Обзор литературы ....................................................................................... 10Глава 2. Материалы и методы исследования........................................................ 272.1 Общая характеристика пациентов, включённых в исследование ...................... 272.2 Методы обследования ............................................................................................. 362.3 Показания к хирургическому лечению .................................................................

412.4 Методы статистической обработки данных ......................................................... 41Глава 3. Методика хирургического лечения открытого артериальногопротока .......................................................................................................................... 433.1 Клипирование открытого артериального протока через мини-торакотомныйдоступ ............................................................................................................................. 433.2 Торакоскопическое клипирование открытого артериального протока ............. 503.3 Перевязка открытого артериального протока через торакотомный доступ .....

56Глава 4. Результаты хирургического лечения открытого артериальногопротока .......................................................................................................................... 574.1 Результаты клипирования открытого артериального протока через миниторакотомный доступ ................................................................................................... 574.2 Результаты торакоскопического клипирования открытого артериальногопротока ........................................................................................................................... 614.3 Результаты перевязки открытого артериального протока через торакотомию 644.4 Сравнительный анализ результатов торакоскопического клипирования иперевязки открытого артериального протока через торакотомный доступ ............

67Глава 5. Заключение ................................................................................................... 70ВЫВОДЫ ...................................................................................................................... 73ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .................................................................. 74СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .......................................................................................

75СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................................................... 763ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияВ норме артериальный проток самостоятельно закрывается в течение первых 24-48 часов после рождения ребёнка [55]. Если этого не происходит к 72 часам жизни, ставится диагноз открытого артериального протока (ОАП) [35, 55]. Поданным литературы, артериальный проток не закрывается у 1-ого из 2000 новорождённых детей [49]. Дальнейшие последствия функционирования ОАП дляжизни человека могут быть различными и зависят от диаметра протока, выраженности нарушений гемодинамики и способности организма компенсировать их.Современные технологии сделали возможным выхаживание детей с экстремально низкой массой тела, рождённых на ранних сроках гестации.

Ввиду того,что замедление закрытия ОАП связано с гестационным возрастом при рождении,детей, нуждающихся в коррекции данной патологии, стало больше. Так, незаращение ОАП наблюдается у 10-20% детей, родившихся ранее 32 недели, и у 2570% - со сроками гестации до 28 недель [6].ОАП с большой вероятностью приводит к развитию осложнений, даже еслион гемодинамически незначимый. К ним относятся: бактериальный эндокардит(эндартериит) (45%) [33, 94], пневмония, формирование аневризмы ОАП [50, 17]с возможным сдавлением окружающих структур [48, 59] и с повышением рискатромбообразования, инфицирования, развития эмболии магистральных сосудов,разрыва аневризмы [41, 80, 72]). Эти осложнения могут приводить к преждевременной смерти (средняя продолжительности жизни таких пациентов – около 40лет [1, 44]).При наличии гемодинамической значимости ОАП основные проблемы связаны с перегрузкой малого круга кровообращения (сердечная недостаточность,лёгочная гипертензия, длительная зависимость от искусственной вентиляции лёгких, лёгочное кровотечение [66]) и обеднением большого круга кровообращения(артериальная гипотензия [95], некротизирующий энтероколит, почечная недостаточность, ишемически-геморрагическое поражение головного мозга, ретинопатия) [38].4В связи с этим в настоящее время общепринятой рекомендацией являетсязакрытие ОАП [44, 94, 40, 34].

Несмотря на большое количество существующих внастоящее время методов коррекции данной патологии, каждый из которых имеетсвои положительные и отрицательные стороны, общепризнанного подхода к еёлечению нет [57].Так, безусловно, привлекательной, с точки зрения отсутствия инвазивности,выступает консервативная терапия, не требующая хирургического вмешательства.Однако этот метод ограничен узкой возрастной группой. Считается, что использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) для закрытияОАП целесообразно в течение первых 7 суток после рождения [75].

Кроме того,наблюдения показали, что действие НПВС, являющихся неспецифическими ингибиторами простагландинов, может способствовать развитию целого ряда побочных эффектов и заболеваний (некротизирующего энтероколита [96], почечнойнедостаточности, тромбоцитопении, желудочно-кишечных кровотечений, внутричерепных кровоизлияний [66, 30], церебральной ишемии [64, 86]).

Эффективность применения ибупрофена, на сегодняшний день считающегося наиболее эффективным и безопасным из всех НПВС, составляет 75-80% [6].Наиболее проверенным способом лечения ОАП является хирургический,берущий своё начало в первой половине XX века, когда была выполнена перваяуспешная операция, заключающаяся в перевязке ОАП через левостороннюю торакотомию [52]. В дальнейшем были предложены различные модификации операции (пересечение ОАП, наложение нескольких лигатур, клипирование ОАП),позволившие снизить операционную летальность (с 2%, по данным R.E.

Gross,1952 г., до 0) и осложнения, связанные с операцией (кровотечение при повреждении стенки протока, формирование гематомы, реканализацию ОАП).Однако торакотомия сама по себе является травматичной процедурой. Пересечение большого массива тканей грудной стенки вызывает нарушение дыхательной функции и болевой синдром в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, негативной оценки заслуживают отдалённые результаты торакотомии.

Кнастоящему времени имеется значительное количество наблюдений, свидетель-5ствующих о развитии скелетно-мышечных нарушений у больных, перенёсших торакотомию в детском возрасте (25-33%) [14]. Наиболее частыми её последствиями являются высокое стояние плеча и/или лопатки, нарушение функции верхнейконечности, деформация грудной стенки, сколиоз [92], отставание роста молочной железы у девочек, ухудшение функции лёгкого на стороне операции. Торакотомия также может явиться причиной развития хронической боли в грудной клетке [46]. Кроме того, даже широкая торакотомия не во всех случаях способна обеспечить требуемое качество оперативного доступа.

Это затрудняет манипуляциихирурга и повышает риск осложнений там, где требуется безупречная визуализация и прецизионная работа с анатомическими структурами. Наконец, косметические нарушения в виде грубых послеоперационных рубцов сами по себе в рядеслучаев требуют дополнительной оперативной коррекции.Появление минимально инвазивных технологий в хирургии потенциальнодаёт возможность избежать перечисленных проблем, о чём свидетельствует опытмногих авторов [8, 7, 16, 104, 91, 99, 47].