Диссертация (1174298)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиНагорная Юлия ВладимировнаМИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЕ КЛИПИРОВАНИЕОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА У ДЕТЕЙ14.01.19 – детская хирургияДиссертацияна соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:член-корреспондент РАН,доктор медицинских наук, профессорРазумовский Александр ЮрьевичМосква 20182СОДЕРЖАНИЕВВЕДЕНИЕ ..................................................................................................................... 3Глава 1.
Обзор литературы ....................................................................................... 10Глава 2. Материалы и методы исследования........................................................ 272.1 Общая характеристика пациентов, включённых в исследование ...................... 272.2 Методы обследования ............................................................................................. 362.3 Показания к хирургическому лечению .................................................................
412.4 Методы статистической обработки данных ......................................................... 41Глава 3. Методика хирургического лечения открытого артериальногопротока .......................................................................................................................... 433.1 Клипирование открытого артериального протока через мини-торакотомныйдоступ ............................................................................................................................. 433.2 Торакоскопическое клипирование открытого артериального протока ............. 503.3 Перевязка открытого артериального протока через торакотомный доступ .....
56Глава 4. Результаты хирургического лечения открытого артериальногопротока .......................................................................................................................... 574.1 Результаты клипирования открытого артериального протока через миниторакотомный доступ ................................................................................................... 574.2 Результаты торакоскопического клипирования открытого артериальногопротока ........................................................................................................................... 614.3 Результаты перевязки открытого артериального протока через торакотомию 644.4 Сравнительный анализ результатов торакоскопического клипирования иперевязки открытого артериального протока через торакотомный доступ ............
67Глава 5. Заключение ................................................................................................... 70ВЫВОДЫ ...................................................................................................................... 73ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .................................................................. 74СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .......................................................................................
75СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................................................... 763ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияВ норме артериальный проток самостоятельно закрывается в течение первых 24-48 часов после рождения ребёнка [55]. Если этого не происходит к 72 часам жизни, ставится диагноз открытого артериального протока (ОАП) [35, 55]. Поданным литературы, артериальный проток не закрывается у 1-ого из 2000 новорождённых детей [49]. Дальнейшие последствия функционирования ОАП дляжизни человека могут быть различными и зависят от диаметра протока, выраженности нарушений гемодинамики и способности организма компенсировать их.Современные технологии сделали возможным выхаживание детей с экстремально низкой массой тела, рождённых на ранних сроках гестации.
Ввиду того,что замедление закрытия ОАП связано с гестационным возрастом при рождении,детей, нуждающихся в коррекции данной патологии, стало больше. Так, незаращение ОАП наблюдается у 10-20% детей, родившихся ранее 32 недели, и у 2570% - со сроками гестации до 28 недель [6].ОАП с большой вероятностью приводит к развитию осложнений, даже еслион гемодинамически незначимый. К ним относятся: бактериальный эндокардит(эндартериит) (45%) [33, 94], пневмония, формирование аневризмы ОАП [50, 17]с возможным сдавлением окружающих структур [48, 59] и с повышением рискатромбообразования, инфицирования, развития эмболии магистральных сосудов,разрыва аневризмы [41, 80, 72]). Эти осложнения могут приводить к преждевременной смерти (средняя продолжительности жизни таких пациентов – около 40лет [1, 44]).При наличии гемодинамической значимости ОАП основные проблемы связаны с перегрузкой малого круга кровообращения (сердечная недостаточность,лёгочная гипертензия, длительная зависимость от искусственной вентиляции лёгких, лёгочное кровотечение [66]) и обеднением большого круга кровообращения(артериальная гипотензия [95], некротизирующий энтероколит, почечная недостаточность, ишемически-геморрагическое поражение головного мозга, ретинопатия) [38].4В связи с этим в настоящее время общепринятой рекомендацией являетсязакрытие ОАП [44, 94, 40, 34].
Несмотря на большое количество существующих внастоящее время методов коррекции данной патологии, каждый из которых имеетсвои положительные и отрицательные стороны, общепризнанного подхода к еёлечению нет [57].Так, безусловно, привлекательной, с точки зрения отсутствия инвазивности,выступает консервативная терапия, не требующая хирургического вмешательства.Однако этот метод ограничен узкой возрастной группой. Считается, что использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) для закрытияОАП целесообразно в течение первых 7 суток после рождения [75].
Кроме того,наблюдения показали, что действие НПВС, являющихся неспецифическими ингибиторами простагландинов, может способствовать развитию целого ряда побочных эффектов и заболеваний (некротизирующего энтероколита [96], почечнойнедостаточности, тромбоцитопении, желудочно-кишечных кровотечений, внутричерепных кровоизлияний [66, 30], церебральной ишемии [64, 86]).
Эффективность применения ибупрофена, на сегодняшний день считающегося наиболее эффективным и безопасным из всех НПВС, составляет 75-80% [6].Наиболее проверенным способом лечения ОАП является хирургический,берущий своё начало в первой половине XX века, когда была выполнена перваяуспешная операция, заключающаяся в перевязке ОАП через левостороннюю торакотомию [52]. В дальнейшем были предложены различные модификации операции (пересечение ОАП, наложение нескольких лигатур, клипирование ОАП),позволившие снизить операционную летальность (с 2%, по данным R.E.
Gross,1952 г., до 0) и осложнения, связанные с операцией (кровотечение при повреждении стенки протока, формирование гематомы, реканализацию ОАП).Однако торакотомия сама по себе является травматичной процедурой. Пересечение большого массива тканей грудной стенки вызывает нарушение дыхательной функции и болевой синдром в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, негативной оценки заслуживают отдалённые результаты торакотомии.
Кнастоящему времени имеется значительное количество наблюдений, свидетель-5ствующих о развитии скелетно-мышечных нарушений у больных, перенёсших торакотомию в детском возрасте (25-33%) [14]. Наиболее частыми её последствиями являются высокое стояние плеча и/или лопатки, нарушение функции верхнейконечности, деформация грудной стенки, сколиоз [92], отставание роста молочной железы у девочек, ухудшение функции лёгкого на стороне операции. Торакотомия также может явиться причиной развития хронической боли в грудной клетке [46]. Кроме того, даже широкая торакотомия не во всех случаях способна обеспечить требуемое качество оперативного доступа.
Это затрудняет манипуляциихирурга и повышает риск осложнений там, где требуется безупречная визуализация и прецизионная работа с анатомическими структурами. Наконец, косметические нарушения в виде грубых послеоперационных рубцов сами по себе в рядеслучаев требуют дополнительной оперативной коррекции.Появление минимально инвазивных технологий в хирургии потенциальнодаёт возможность избежать перечисленных проблем, о чём свидетельствует опытмногих авторов [8, 7, 16, 104, 91, 99, 47].
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
