Диссертация (1174298), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Пациенты, которым была выполнена перевязка ОАП через классическую торакотомию (n=13, медицинские карты двоих пациентов из этой группы найти в архиве не удалось), вошли в группу сравнения с пациентами, которым было выполнено торакоскопическое клипирование ОАП.2876(26%)13(5%)201 (69%)Перевязка ОАП черезлевостороннююзаднебоковуюторакотомиюКлипирование ОАПчерез мини-торакотомиюс внеплевральнымдоступомТоракоскопическоеклипирование ОАПРисунок 5. Виды хирургических методов закрытия ОАПИз оставшихся пациентов (n=277) 201-ому было проведено клипированиеОАП через мини-торакотомию с внеплевральным доступом, 76 детям выполненоторакоскопическое клипирование ОАП.Для дальнейшего анализа выборочным методом с доверительной вероятностью 95% и доверительным интервалом ±5% было отобрано 92 пациента, которым проведено клипирование ОАП через мини-торакотомию с внеплевральнымдоступом (I группа) и 69 пациентов, которым выполнено торакоскопическое клипирование ОАП (II группа).
Выбор метода лечения определялся тяжестью состояния пациента и его массой тела (таблица 1).29Таблица 1Выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от тяжестисостояния и массы тела пациентаОперативный доступСостояниеМасса телаКоличество операций(= количество пациентов)I группамини-торакотомиятяжёлоекрайне тяжёлоелюбая(в том числе,очень низкая иэкстремально низкая)92II группаторакоскопияудовлетворительноесредней степени тяжестиболее 2 кг69Характеристика пациентов первой группыВ первую группу вошло 92 ребёнка с ОАП.
Из них было 47 мальчиков и 45девочек (таблица 2).Таблица 2Распределение пациентов I группы по полуМальчикиДевочкиВсегоПолКоличество474592%51,148,9100,0Медиана (Ме) гестационного возраста составила 28,0 недель (Q1-Q3: 27,0–30,0 недель). Медиана массы тела при рождении составила 1160,0 г (Q1-Q3: 935,0–1380,0 г) (таблица 3). Минимальная масса тела при рождении - 620 г.Таблица 3Распределение пациентов I группы по сроку гестации и массе тела прирожденииПараметрГестационный возраст, нед.Масса тела при рождении, гMe28,01160,0Q1-Q327,0–30,0935,0–1380,030Пациенты I группы (рисунок 6) – это дети, находившиеся в тяжёлом икрайне тяжёлом состоянии.
Сразу после рождения большинство из них имели выраженную клинику респираторного дистресс-синдрома и недостаточности кровообращения, в связи с чем были интубированы и переведены на аппаратную вентиляцию лёгких в течение первых суток жизни и находились на ней вплоть домомента проведения операции (n=83; 90,2%).Рисунок 6. Пациент I группы. Недоношенный новорождённый ребёнокТяжесть состояния данных больных усугубляли сопутствующие заболевания, в той или иной степени имевшие место в предоперационном периоде у всехдетей.
При этом некоторые из них могли быть прямым следствием нарушений гемодинамики на фоне ОАП: как проявление «обеднения» (гиповолемии) большогокруга кровообращения (ишемически-геморрагическое поражение центральнойнервной системы, перивентрикулярная лейкомаляция, ретинопатия, некротизирующий энтероколит, ишемическая нефропатия) или гиперволемии малого круга31кровообращения (бронхолёгочная дисплазия, застойная сердечно-сосудистая недостаточность).
У одного ребёнка могло сочетаться несколько патологий (таблица 4).Таблица 4Сопутствующая патология в предоперационном периоде у пациентовI группыКоличество%наблюденийГиповолемия большого круга кровообращенияЦеребральная ишемия7783,7Внутричерепные кровоизлияния5054,3Перивентрикулярная лейкомаляция3133,7Ретинопатия88,7Некротизирующий энтероколит1516,3Ишемическая нефропатия1314,1Гиперволемия малого круга кровообращенияБронхолёгочная дисплазия4852,2Застойная сердечно-сосудистая1010,9недостаточностьДругое: пневмония, болезнь гиалиновых мембран, интерстициальная эмфиземалёгких, абсцесс лёгкого, геморрагический синдром, анемия недоношенных,острая почечная недостаточность, склерема, гидроцефалия, неиммунная водянка, гемангиомы различных локализаций, ихтиоз, хондродистрофия, сопутствующий врождённый порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки, аномалия Тауссиг-Бинга: транспозиция аорты и левопозиция лёгочного ствола),пороки развития головного мозга (септо-хиазмальная дисплазия, агенезия мозолистого тела), пороки развития желудочно-кишечного тракта (атрезия 12перстной кишки, кольцевидная поджелудочная железа, омфалоцеле, незавершённый поворот кишечника), омфалит, флебит пупочной вены, гипербилирубинемия, лактазная недостаточность, цитомегаловирусная инфекция, сифилис,кандидоз, врождённый гипотиреоз, синдром Дауна, синдром ЭдвардсаСопутствующая патологияК моменту операции основную часть составили пациенты с очень низкоймассой тела – 51 (55,4%) ребёнок (рисунок 7), в возрасте от 11 до 20 дней (рисунок8).326050403051(55,4%)201027(29,3%)14(15,2%)01000 и нижеэкстремально низкаямасса тела1001 - 1500очень низкаямасса тела1501 - 2500низкаямасса телаМасса тела во время операции (г)Рисунок 7.
Распределение пациентов I группы по массе тела на моментоперации, n=92454035302541(44,6%)2015105022(23,9%)13(14,1%)Младше 1011-2021-3016(17,4%)Старше 30Возраст во время операции (дни)Рисунок 8. Распределение пациентов I группы по возрастуна момент операции, n=92Минимальный вес составил 700 г. Медиана массы тела – 1293,5 (Q1-Q3:1062,5–1614,3 г); медиана возраста – 17,0 дней (Q1-Q3: 12,3–26,8) (таблица 5).33Таблица 5Распределение пациентов I группы по возрасту и массе тела во времяоперацииПараметрВозрастМасса телаMe17,0 дн.1293,5 гQ1-Q312,3–26,8 дн.1062,5–1614,3 гТаким образом, все дети, вошедшие в первую группу, родились недоношенными, большинство из них к моменту операции имело очень низкую массу тела,все имели сопутствующую патологию и большинство находилось на ИВЛ.Части детей этой группы была проведена попытка закрытия ОАП консервативным способом с использованием нестероидных противовоспалительныхсредств (индометацин, ибупрофен) (n=10; 10,9%).Характеристика пациентов второй группыПациенты этой группы – дети, находящиеся в стабильном (удовлетворительном или средней степени тяжести) состоянии.
В большинстве случаев выявление у них ОАП было случайным при плановых обследованиях и никаких симптомов заболевания, кроме негрубого систолического шума, определяемого приаускультации, не отмечалось.У 4 детей (5,8%) отмечены выраженные гемодинамические проявленияОАП. В предоперационном периоде они получали комплексное лечение, направленное на устранение сердечной недостаточности (мочегонные препараты, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ).При распределении пациентов в зависимости от пола было выявлено незначительное преобладание женского над мужским (девочки – 56,5%, мальчики –43,5%).34Таблица 6Распределение пациентов II группы по полуМальчикиДевочкиВсегоПолКоличество303969%43,556,5100,0Основную часть составили дети старше 3-х лет (46,4%) (рисунок 9), с массой тела свыше 20 кг (рисунок 9, 10).Возраст353025201510501(1,4%)До 1 месяца23(33,3%)13(18,8%)1 мес.
- 1 год1 год 1 мес. - 3 года32(46,4%)Старше 3-х летВозрастРисунок 9. Распределение пациентов II группы по возрастуна момент операции, n=6935Масса тела (кг)2520151058(11,6%)0До 516(23,2%)25(36,2%)16(23,2%)4(5,8%)5-1011-1516-20Свыше 20Масса тела (кг),Рисунок 10. Распределение пациентов II группы по массе тела на моментоперации, n=69Минимальная масса тела составила 2 кг 20 г у пациента 11 суток жизни,максимальная – 45 кг у пациента 13 лет 7 мес. Медиана массы тела – 14 кг (Q1-Q3:9,0-23,0 кг); медиана возраста – 2 г 10 мес. (Q1-Q3: 1 год 3,5 мес.-5 лет 9,5 мес.)(таблица 7).Таблица 7Распределение пациентов II группы по возрасту и массе тела на моментоперацииПараметрВозрастМасса телаMe2 г 10 мес.14,0 кгQ1-Q31 год 3,5 мес.-5 лет 9,5 мес.9,0-23,0 кгСопутствующая патология выявлена у 26 детей (37,7%) (таблица 8).36Таблица 8Сопутствующая патология у пациентов II группыПатологияМножественные врождённые пороки развитияСопутствующий врождённый порок сердца(дефект межжелудочковой перегородки)Порок развития лёгкихПороки развития брюшной стенкиПороки и заболевания органов мочеполовой системыЖелудочно-пищеводный рефлюксДеформация грудной клеткиСтеноз гортаниСиндром ДаунаПарез левого купола диафрагмыПеринатальное поражение ЦНС (у детей младше 3-х лет)ЭпилепсияГипотрофия 2 ст.Количествонаблюдений7222552271311ЗаключениеКак видно из представленных характеристик, пациенты I и II групп разительно отличались друг от друга: тяжестью состояния, наличием сопутствующихзаболеваний, возрастом и массой тела.
Поэтому сравнение данных групп междусобой мы сочли некорректным и такой задачи в нашем исследовании не ставили.2.2 Методы обследованияОбследование в предоперационном периодеКлиническое обследование в предоперационном периоде для всех пациентов выполнялось по единому протоколу, который включал: общий осмотр, сборанамнеза, аускультацию сердца, осмотр педиатра, кардиолога, инструментальныеметоды диагностики (эхокардиографию (ЭхоКГ), электрокардиографию (ЭКГ),рентгенографию органов грудной клетки, измерение артериального давления ипульса, ультразвуковое исследование органов брюшной полости), лабораторное37обследование (кислотно-основное состояние крови, общий анализ крови, общийанализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, определение группыкрови и резус-фактора, анализ крови на ВИЧ, RW, HBsAg, HCV), осмотр врачаанестезиолога накануне операции.Для детей раннего возраста (до 3-х лет) помимо перечисленных выше методов обследования в протокол также входили: осмотр невролога и генетика, выполнение электроэнцефалографии.Обследование в послеоперационном периодеНа следующие после операции сутки всем пациентам выполняли рентгенографию грудной клетки для контроля положения сосудистой клипсы и оценки состояния левого лёгкого.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
