Диссертация (Минимально инвазивное клипирование открытого артериального протока у детей), страница 9

На момент операции её вес составил 2314 г. Выполнена заднебоковая левосторонняямини-торакотомия с внеплевральным доступом. Выделен артериальный протокдиаметром более 5 мм и наложена клипса размера ML (Medium-Large). После снятия клип-аппликатора развилось массивное артериальное кровотечение. Протокбыл зажат с двух сторон сосудистыми зажимами, торакотомия расширена. Приревизии обнаружено повреждение артериального протока на границе с аортой.58Клипса ML удалена. ОАП клипирован тремя клипсами М (Medium).

Оставленплевральный дренаж. Объём кровопотери составил ≈ 100 мл.2)У девочки 17 дней после наложения на проток клипсы (размер М) от-мечалось умеренное кровотечение из его передней стенки. С кровотечением справились путём наложения на проток двух дополнительных клипс.У двух пациентов было выполнено дренирование плевральной полости. Водном случае у пациента имелся абсцесс верхней доли левого лёгкого, которыйбыл вскрыт после выполнения клипирования ОАП. Во втором случае дренаж былоставлен в связи с выраженной кровоточивостью из грудной стенки и клетчаткисредостения с целью эвакуации экссудата и контроля за возможным развитиемкровотечения.В двух случаях течение послеоперационного периода осложнилось развитием пневмоторакса, что потребовало проведения плевральных пункций (таблица11).Интраоперационной летальности и летальности, связанной с хирургическими осложнениями в нашей серии наблюдений не отмечено.

Госпитальная летальность в послеоперационном периоде составила 5,43% и была связана не с проведением хирургического вмешательства, а с явлениями выраженной морфофункциональной незрелости, тяжёлыми пороками развития, неконтролируемыми инфекционными осложнениями, усугубившими проявления сердечной и дыхательной недостаточности.Таблица 10Интраоперационные данные при мини-торакотомииПоказательИнтраоперационное переливание компонентов крови:Эритроцитарная массаСвежезамороженная плазмаИнтраоперационное кровотечениеУстановка плеврального дренажаКоличествопациентов,n=92%275222,1781,522,172,1759Таблица 11Послеоперационные результаты при мини-торакотомииПоказательОсложненияОстаточный кровоток по ОАППневмотораксКоличество пациентов,n=92%222,172,17Результаты статистического анализа (для оценки использован критерийУилкоксона) показали статистически значимое снижение гемодинамических показателей после клипирования ОАП (p<0,05) (таблица 12).Таблица 12Изменения гемодинамических показателей после закрытия ОАППоказатель/признакДиаметр ОАП, ммКровоток по ОАПНаправлениекровотока по ОАПХарактер кровотока вЛЛА3Диаметр ОАП/m4, мм/кгЛП/Ао5КДР/Ао6Кровоток в постдуктальной аортеПосле операции(через 1-3 суток)Me (Q1-Q3)До операцииMe (Q1-Q3)3,20 (2,50-3,60)Есть(n=92; 100%)Ао-ЛА1Изменен(с антеграднымдиастолическимпотоком)2,34 (1,81-2,94)p<0,01Нет (n=90; 97,83%)Резидуальный(n=2; 2,17%)Ао/ЛА2 (n=90; 97,83%)Ао-ЛА (n=2; 2,17%)Не изменен(магистральный)<0,001*<0,01<0,001*1,40 (1,22-1,62)1,20 (1,11-1,30)<0,001*2,01 (1,75-2,20)1,79 (1,56-1,87)0,001*Магистральный с диа- Магистральныйстолическим реверсомпотока7ФУ45,50 (40,16-50,00)43,85 (37,00-48,00)0,005*ФВ879,50 (72,65-84,13)75,00 (82,00-69,75)0,015**- различия показателей статистически значимы (р<0,05)1Ао-ЛА – направление кровотока по ОАП из аорты в лёгочную артерию2Ао/ЛА – кровоток в аорте и лёгочной артерии разделён3ЛЛА – левая лёгочная артерия4m – масса тела ребенка на момент исследования5ЛП/Ао - отношение передне-заднего размера левого предсердия к основанию аорты6КДР/Ао - отношение конечно-диастолического размера левого желудочка к основанию аорты7ФУ – фракция укорочения8ФВ – фракция выброса60Кардиотоническая терапия в послеоперационном периоде была отменена у56 пациентов (60,87%) (медиана срока отмены составила: 4,00 (Q1-Q3: 2,00-5,00)суток), снижена дозировка – у 5 (5,43%) (таблица 13).Таблица 13Кардиотоническая терапия (допамин, добутамин) в послеоперационном периодеКардиотонические препаратыКоличество пациентов,n=9299,78Снижена дозировка55,43Отмена5660,872223,92Продолжены%(Ме: 4,00; Q1-Q3: 2,00-5,00 сут.)Не получали до операцииБлагодаря совместным усилиям реаниматологов и хирургов после операции≈ 70% этих тяжёлых пациентов удалось экстубировать (таблица 14).

В группу неэкстубированных вошли дети, которые были переведены в другие стационары наИВЛ и дети, которые умерли от сопутствующей патологии.Таблица 14Количество пациентов, экстубированных в послеоперационном периодеПослеоперационныесуткидо 1011 – 20> 20не экстубированоКоличествопациентов28142129%30,4315,2222,8331,5268,48%614.2 Результаты торакоскопического клипированияоткрытого артериального протокаСредняя продолжительность операции составила 31 (±9) минуту (минимальное значение: 15 минут, максимальное значение: 55 минут).Уже вечером в день операции большинство детей могло вставать и ходитьпо палате, а через 2-4 суток они могли быть выписаны домой (рисунок 28).Рисунок 28. Дети после торакоскопического клипирования открытогоартериального протокаПациентам с гемодинамически значимым ОАП, получавшим лечение по поводу сердечной недостаточности в предоперационном периоде, на 1-5 сутки послеоперации данная терапия была отменена.В ближайшем послеоперационном периоде кровоток по ОАП был полностью прекращён у 66 детей (95,65%).

У 2 детей (у девочки 5 месяцев и у мальчика8 лет) по данным ЭхоКГ сохранялось остаточное шунтирование по ОАП (диаметром 1-1,5 мм). Однако, при контрольном обследовании через 3 месяца кровотокпо ОАП не регистрировался. У одного ребёнка с правосформированным, праворасположенным сердцем, прооперированного в возрасте 10 месяцев, через 4 месяца после операции по данным ЭхоКГ отмечалось остаточное шунтирование поОАП (3 мм).

В связи с этим ему было выполнено ангиографическое исследование,62которое не подтвердило проходимость ОАП. Вероятно, данный феномен был связан с наличием зоны «завихрения» в области культи ОАП, которую мы принялиза шунтирование по артериальному протоку при выполнении ЭхоКГ.В наших наблюдениях переход к открытой операции потребовался в 2 случаях.1) У девочки 2 лет 2 месяцев причиной конверсии явилось сильное кровотечение, возникшее при выделении нижней стенки протока. Место кровотечениябыло временно прижато диссектором и экстренно выполнена левосторонняя торакотомия в IV межреберье.

При манипуляциях кровотечение усиливалось, исходило из места впадения протока в лёгочный ствол (характер крови – венозный). Сбольшим трудом удалось наложить сосудистый зажим и остановить кровотечение. Проток диаметром 4 мм очень короткий, с 2-х сторон прошили непрерывнымшвом (нить пролен 4/0). Кровопотеря составила ≈ 250 мл. Оставили дренаж в VIIмежреберье.2) У мальчика 2 месяцев имелась сопутствующая патология - парез левогокупола диафрагмы. Ему была выполнена попытка торакоскопического закрытияОАП, однако малый объём левой плевральной полости не позволил выполнитьоперацию эндоскопически. Пришлось выполнить левостороннюю торакотомию вV межреберье для клипирования ОАП.

Вторым этапом была выполнена пластикалевого купола диафрагмы (гофрирование) через торакотомию в VII межреберье.Оставлен дренаж в IX межреберье.В двух случаях у младенцев (в возрасте 11 дней жизни и 2 месяцев) в послеоперационном периоде развилась клиника пареза левой голосовой связки, котораяносила транзиторный характер. После проведённой консервативной терапии(гормональной: ингаляции с дексаметазоном; нейротропной: мексидол, глиатилин, витамины В1, В6; физиотерапии) данные проявления прошли (таблица 15).Также отметим возможность выполнения торакоскопического клипирования одновременно с другими операциями (симультантная операция) (таблица 16).63Таблица 15ПоказательКоличествопациентов,n=69%Резидуальный кровоток (ближайший послеопера3/0ционный период/через 3-6 месяцев)Конверсия, причины:2- кровотечение1- парез левого купола диафрагмы1Транзиторный парез левой голосовой связки2Результаты торакоскопического клипирования ОАП у детей4,35/02,901,451,452,90Таблица 16Операции, симультанные с торакоскопическим клипированием ОАП№12345Сопутствующая патологияСимультаннаяоперацияЖелудочно-пищеводный ре- Лапароскопическая фунфлюксдопликация по НиссенуПаховая грыжаЛапароскопическая герниорафияВоронкообразная деформа- Торакопластика по Нассуция грудной клеткиВентральная грыжаПластикапереднейбрюшной стенкиВрождённая лобарная эмфи- Торакотомия слева.

Лобзема правого лёгкогоэктомияКоличествопациентов,n=69%57,2511,4511,4511,4511,45644.3 Результаты перевязки открытого артериального протокачерез торакотомиюСредняя продолжительность операции составила 47±15 минут (минимальное значение: 35 минут, максимальное значение: 90 минут).В большинстве случаев в ходе операции был оставлен плевральный дренаж(84,62%). В серии наших наблюдений встретились следующие осложнения: резидуальный кровоток (7,69%), интраоперационное кровотечение (7,69%), парез левого купола диафрагмы (7,69%), пневмоторакс (7,69%). Часть пациентов (30,77%)в первые после операции сутки находились на продлённой искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) (таблица 17).

Количественные показатели о времени, проведённом в стационаре, в послеоперационном периоде, в отделении реанимациипредставлены в таблице 18.Таблица 17Результаты перевязки ОАП через торакотомию у детей, n=13Количествопациентов,n=13%Резидуальный кровоток17,69Кровотечение17,69Парез левого купола диафрагмы17,69Пневмоторакс17,69Дренирование плевральной полости1184,62Продлённая искусственная вентиляция лёгких430,77Показатель65Таблица 18Результаты перевязки ОАП через торакотомию у детей, n=13ПоказательMеQ1-Q3Общее количество койко-дней16,0013,00-9,00Количество дней в послеоперационномпериоде в стационаре8,508,00-9,00Количество дней в отделении реанимации1,001,00-2,00Длительность аналгезии с использованиемнаркотических анальгетиков (сут.)2,001,75-3,00Продолжительность дренирования (сут.)2,001,75-2,25Результаты анкетированияПо результатам анкетирования у детей, оперированных традиционным способом, определили, что основными жалобами являются периодические боли в области операции и в конечности на стороне операции, неудовлетворённость косметическим результатом операции, наличие функциональных нарушений со стороны костно-мышечных структур.