Диссертация (Минимально инвазивное клипирование открытого артериального протока у детей), страница 4

Начался поиск эффективныхминимально инвазивных технологий и для лечения ОАП [26].Основными направлениями явилось использование минимально инвазивного торакотомного доступа, эндоваскулярной окклюзии ОАП и торакоскопии [63,51, 39, 90, 31].Мышце-сохраняющая торакотомияС целью снижения травматичности операции, уменьшения болевого синдрома, осложнений, специфичных для стандартной торакотомии была предложена щадящая заднебоковая торакотомия, при которой не повреждаются широчайшая мышца спины и передняя зубчатая мышца. Данная операция изначально быларазработана для взрослых [62].

В 1992 году С.В. Карванде (S.V. Karwande) иД.Р. Роулс (J.R. Rowles) описали использование щадящей торакотомии для закры-18тия ОАП у новорождённых детей [62]. Пациента располагали на правом боку (рисунок 4 А). Для выполнения левосторонней заднебоковой торакотомии производили разрез кожи вокруг угла лопатки от средней подмышечной линии до околопозвоночной. Идентифицировали анатомический «треугольник», ограниченныйширочайшей мышцей спины, трапециевидной мышцей и лопаткой (рисунок 4 Б).Рассекали в «безмышечной зоне» фасцию между широчайшей и трапециевидноймышцами (рисунок 4 В).

Широчайшую мышцу спины мобилизовали с помощьюэлектрокоагулятора с минимальным повреждением подкожного слоя. Мышцы иткани грудной стенки новорождённых являются мягкими, поэтому в отличие отвзрослых пациентов мобилизации передней зубчатой мышцы не требуется [62].Рисунок 4 А. Схематичное изображение положения пациента наоперационном столе и кожного разреза при выполнении щадящейзаднебоковой торакотомии у новорождённых детей, предложеннойС.В. Карванде и Д.Р. Роулс. Б.

Анатомический «треугольник», ограниченныйлопаткой, широчайшей мышцей спины и трапециевидной мышцей. В. 3-иймежрёберный промежуток, находящийся между широчайшей мышцей спиныи трапециевидной мышцей [62]19Артериальный проток расположен в средостении, спереди проток покрытлевой медиастинальной плеврой [20]. К нему существуют два доступа: трансплевральный (син.: чресплевральный) и экстраплевральный (син.: внеплевральный) [97].

Экстраплевральный подход позволяет закрыть ОАП, не проникая черезпариетальную плевру [65, 37].Трансплевральный доступ – более быстрый и простой метод [2]. В то жевремя экстраплевральный доступ обладает рядом преимуществ: - в связи с сохранением целостности париетальной плевры отсутствуют такие осложнения, какпневмоторакс, гемоторакс; - кровотечение, затёк жидкости, воспалительный процесс могут быть ограничены в экстраплевральном пространстве; - так как плевральная полость не подвергается воздействию инструментов, воспалительных реакций, она остаётся доступной для последующих операций, что значительно облегчит задачу хирургов при лечении патологии плевральной полости, если в последующем будет такая необходимость [19].

Кроме того, сохранение «плеврального мешка» позволяет отводить лёгкое одним ретрактором. В противном случае,при трансплевральном доступе трудно удержать весь объём лёгкого одним инструментом.Д.Д. Костер (D.D. Coster) и М.E. Гортон (M.E. Gorton) в 1989 г. сообщили осерии операций клипирования ОАП у 115 новорождённых, выполненных ими путём экстраплеврального доступа через левостороннюю заднебоковую торакотомию в IV межреберье. После постепенного пережатия ОАП зажимом, оценивалиизменение системного артериального давления, а затем накладывали на проток, внепосредственной близости от аорты, две клипсы. Общее время операции занимало менее 15 минут.

Преимуществами внеплеврального доступа авторы считаютбыстроту и простоту исполнения, а также отсутствие необходимости в установкедренажной трубки [36].В настоящее время большинством врачей признаны преимущества проведения оперативного вмешательства у недоношенных новорождённых в открытомкувезе в условиях отделения реанимации новорождённых [100, 78, 22].

Этопредотвращает транспортировку пациента, находящегося в критическом состоя-20нии и позволяет избежать влияния таких вредных факторов как гипотермия; прекращение внутривенного введения жизненно необходимых медикаментов из-занарушения сосудистого доступа; прекращение постоянного мониторинга за жизненно важными функциями организма (ЧСС, АД, ЧД, сатурации); смещение интубационной трубки и изменение параметров ИВЛ. В послеоперационном периоде сохраняется преемственность врачебного и среднего медицинского персонала вуходе за больным [15]. Имеется опасение, что выполнение операции в условияхотделения реанимации может повысить риск инфицирования операционной раны.Однако мы не нашли наблюдений, в которых были бы описаны осложнения, связанные с нагноением послеоперационной области [100, 73, 15, 22, 105].Эндоваскулярная окклюзияВ 1967 году Вернером Портсманном (Werner Portsmann) с коллегами был предложен метод эндоваскулярной окклюзии ОАП, который заключался в установке спомощью специального устройства так называемой поливиниловой «пробки» через бедренную артерию в артериальный проток [88].

По мнению Портсманна,неосложнённый ОАП имеет коническую форму с широкой «аортальной» воронкой и узким отверстием со стороны лёгочной артерии [89], поэтому он предложилокклюдер конической формы. Закрытие протока достигалось «заклиниванием»окклюдера в широкой части ОАП и невозможностью его смещения через узкий«лёгочный» конец.

Кроме того, «пробка» в протоке удерживалась благодаря разнице давления в аорте и лёгочной артерии [4].У метода Портсманна, по мнению самого автора, было два недостатка. Вопервых, для эффективной окклюзии ОАП требовалось, чтобы проток был конической формы. А во-вторых, бедренная артерия, используемая для введения окклюдера должна быть шире наиболее узкого отдела протока, т. е. «пробка» должнапроходить через артерию, но закупоривать проток. Это делало методику практически не применимой у недоношенных и новорождённых детей, имеющих ОАПбольшего диаметра, чем артерия. Кроме того, оставался открытым вопрос фиксации окклюдера.

Несмотря на то, что ангиографическая визуализация ОАП позво-21ляла подобрать «пробку» подходящего размера, оставалась неучтённой важнаядеталь – способность протока растягиваться. При растяжимом протоке окклюдермог перемещаться в лёгочную артерию и наоборот, если растяжимость протокабыла ограничена, то «пробка» могла оказаться слишком большой для введения вригидный проток.

В этом случае была возможна эмболизация бифуркации аорты.И тем не менее, метод Портсманна получил широкое распространение и долгоевремя авторская техника оставалась неизменной [4].Дальнейшие усовершенствования эндоваскулярного способа лечения ОАПзаключались в изменении размера, формы, материала окклюдера, способов егофиксации и доставляющих его устройств [89, 21].Ввиду того, что тема нашей научной работы не связана с эндоваскулярнымметодом лечения, возможности подробно описывать развитие данного метода унас нет. Скажем лишь, что результатом эволюции эндоваскулярной окклюзииОАП стала возможность выполнения её у большого контингента больных с разной формой и размером ОАП, включая маленьких детей, повышение безопасности и эффективности метода.В настоящее время ограничениями для использования чрескатетерной окклюзии являются масса тела пациента менее 5 кг при размерах ОАП более 7 мм[21].

Описаны единичные случаи успешной эмболизации у детей раннего возрастас массой тела менее 2,5 кг [43]. В любом случае на предоперационном этапе необходима детальная диагностика с тщательным изучением формы артериальногопротока и измерением его размеров для того, чтобы подобрать нужный окклюдер.Положительные аспекты эндоваскулярного метода лечения, заключающиеся в минимальной инвазивности процедуры, очевидны. Однако известно, что имплантация любого окклюдера сопровождается риском системной и лёгочной эмболии, гемолиза, формирования аневризмы [45, 27]. Описаны редкие наблюденияпаралича возвратного гортанного нерва после эндоваскулярной окклюзии ОАП,связанные со сдавлением нерва протоком, растянутым и смещённым после установки в него окклюдера [76]. Кроме того, к недостаткам метода необходимо отнести осложнения, развивающиеся при пункции сосудов, и лучевую нагрузку на па-22циента.

Эффективность метода, по данным разных авторов, составляет 88,0 –95,0% [24].Применение транскатетерного закрытия ОАП считается предпочтительныму пациентов, перенёсших ранее открытую операцию - из-за выраженногоспаечного процесса в плевральной полости, риска развития кровотечения при выделении протока и развития септических осложнений, а также у взрослых больных в случае кальциноза протока [61].ТоракоскопияБезусловно одним из ведущих современных минимально инвазивных методов лечения ОАП является торакоскопическая операция, обладающая всеми преимуществами эндоскопических вмешательств: минимальная травматичность хирургического доступа; хорошая визуализация органов и тканей грудной полостина всех этапах операции; гладкое течение раннего послеоперационного периода засчёт уменьшения болевого синдрома; отсутствие необходимости продлённой искусственной вентиляции лёгких в большинстве случаев; максимально ранняя активизация больных; уменьшение скелетно-мышечных нарушений грудной клеткив позднем послеоперационном периоде; превосходный косметический результат[18].

Одним из неоспоримых преимуществ торакоскопического клипированияОАП перед эндоваскулярной окклюзией является отсутствие инородного тела впросвете сосуда.В 1993 г. Франсуа Лаборд (F. Laborde) [71, 101] впервые сообщил оторакоскопическом закрытии ОАП. Операция проводится в стандартном положении для левосторонней торакотомии, включает введение в грудную клетку 3-хили 4-х троакаров, видеоэндохирургическое выделение передней, верхней и нижней стенок протока и его пережатие металлическими клипсами.