Диссертация (Минимально инвазивное клипирование открытого артериального протока у детей), страница 5

В ходе операциииспользуются специально разработанные инструменты: ножницы, диссектор иклип-аппликатор. С 1991 по 1992 гг. Ф. Лабордом прооперировано 38 пациентов смассой тела от 2,4 кг до 25 кг. В заключении он сделал вывод, что метод торакоскопического клипирования ОАП может быть использован у недоношенных но-23ворождённых с низкой массой тела, однако для этого требуется разработка новыхинструментов, подходящего для данной категории пациентов размера.Одним из основоположников торакоскопического клипирования ОАП Р.П.Бурком (R.P. Burke) с помощью данного метода были прооперированы недоношенные новорождённые с массой тела от 575 г. Торакоскопическое клипированиеОАП им признано, как эффективная и безопасная операция у недоношенных новорождённых с низкой и экстремально низкой массой тела [32].И всё же, в то время как преимущества торакоскопии перед торакотомиейдля клипирования артериального протока у детей старших возрастных групп доказаны [77], вопрос о безопасности и эффективности торакоскопии у недоношенных остаётся дискутабельным [9, 10].

Так, М.Х. Хайнс (M.H. Hines) с соавторамипроанализировали лечение 59 пациентов в возрасте от 6 дней до 50 лет с массойтела от 640 г до 62 кг. В своей публикации М.Х. Хайнс замечает, что несмотря нато, что его наблюдения подтвердили возможность выполнения торакоскопического клипирования ОАП у маловесных детей, ему не удалось чётко установить преимущества торакоскопии перед открытыми операциями у этой категории пациентов.

В старшей возрастной группе (включая, детей старшего возраста) торакоскопическое клипирование имеет явные преимущества: снижает болевой синдром,устраняет формирование рубцов, уменьшает необходимость в наркотическомобезболивании и сокращает сроки госпитализации. У маловесных детей общаяпротяжённость кожных разрезов, даже при введении всего 3-х портов, равнадлине разреза при мини-торакотомии; в послеоперационном периоде незрелыеноворождённые остаются в отделении реанимации на ИВЛ и оценить вклад торакоскопии в сокращение сроков лечения может быть очень непросто; не проведенасравнительная оценка частоты развития деформаций грудной клетки и позвоночника после торакоскопического клипирования и мини-торакотомии у новорождённых детей [58].В числе первых в России успешные операции торакоскопического клипирования ОАП произвели проф. Л.А.

Бокерия и Ю.В. Василенко [5]. Ими предложенаспециальная таблица для подбора размера клип-аппликатора в зависимости от24размера наружного диаметра самой узкой части артериального протока. Способосуществляется следующим образом: в левую плевральную полость вводятся тритроакара. После выделения стенок ОАП на протяжении, достаточном для наложения клип-аппликатора с помощью градуированного эндоскопического зонда, производится измерение наружного диаметра в самой узкой его части. Для осуществления клипирования заменяют инструментальный 5,0 мм троакар на 11,0 мм троакар для клип-аппликатора, а ретрактор лёгкого заменяют на зажим-диссектор сзагнутыми кончиками браншей. Диссектором фиксируют листок отпрепарированной плевры, обеспечивая доступ к ОАП и возвратно-гортанному нерву.

Клипсы накладываются, отступив 2,0-3,0 мм от стенки аорты, таким образом, чтобы вних не попал возвратный гортанный нерв.Атравматичность клипирования соблюдается при условии строго перпендикулярного расположения бранш клип-аппликатора по отношению к продольнойоси сосуда в процессе их смыкания, в противном случае может возникнуть потенциальная опасность повреждения стенок ОАП краями клип-аппликатора [3].Существует методика экстраплевральной торакоскопии [19, 74].Положение больного на правом боку. Выполняется разрез 1–1,5 см под лопаткой до межрёберных мышц в четвёртом межреберье [74].

Далее межрёберныемышцы разделяются тупым методом или с помощью электроножа, осторожно,чтобы не повредить плевру, и тем самым остаться в экстраплевральном пространстве. После того как межрёберные мышцы пройдены, выявляется и отсепаровывается париетальная плевра. Экстраплевральное пространство формируется путёмдиссекции тупыми инструментами и марлевыми или ватными тампонами. Когдаобъём экстраплеврального пространства позволяет установить 5-миллиметровыйтроакар, грудная клетка герметизируется и начинается инсуффляция углекислогогаза под давлением 5–6 мм рт.

ст. Постепенное нагнетание газа дополнительнопомогает формировать экстраплевральное пространство, после чего под контролем оптики устанавливаются два дополнительных 5-миллиметровых троакара втретьем и седьмом межреберьях по среднеключичной линии.25После экстраплеврального выделения аорты пересекают непарную вену,выделяют из окружающих тканей ОАП и левый возвратный гортанный нерв.Протокперевязываютдвумяшёлковымилигатурамиинакладывают10-миллиметровую титановую клипсу, что обеспечивает тройную окклюзию протока [74].Наибольшим опытом выполнения экстраплевральных торакоскопическихопераций обладают Дж.

Леон-Висс (J. Leon-Wyss) и соавт., за 4 года выполнившие 513 операций по поводу ОАП, 218 из которых экстраплевральным доступом.Медиана возраста пациентов составила 51 мес. (от 5 дней до 38 лет), медиана массы тела - 8 кг (от 1 до 52 кг). Изначально критериями выбора детей для экстраплевральной методики были пациенты массой меньше 10 кг с диаметром протокаболее 4 мм [74]. Четырёхлетний опыт Дж. Леон-Висса и его коллег позволил расширить разработанные ранее показания и проводить экстраплевральную торакоскопию у детей с массой тела более 10 кг. Позднее авторы пришли к мнению, чтоу детей с массой тела более 20 кг трансплевральная торакоскопия более обоснована, чем экстраплевральная, так как у таких пациентов париетальная плевра более плотно сращена с грудной стенкой – соответственно риск её повреждениявозрастает, что может привести к развитию пневмоторакса (1,4%) и кровотечению(0,9%), а это, в свою очередь, потребует повторной операции [74].Торакоскопическое клипирование ОАП является относительно новым методом лечения, и для его объективной оценки необходимо проанализировать отдалённые результаты, что особенно важно, поскольку проток только пережимают,но не пересекают, т.е.

теоретически существует возможность его поздней реканализации. Проведённые исследования позволяют с уверенностью утверждать, чтопри правильном первоначальном положении клипсы, реканализации протока всроки более 1 года не происходит [32].К настоящему моменту противопоказаниями к торакоскопическому клипированию ОАП считаются: плотные плевральные сращения после открытых операций, определение кальцификатов в просвете или стенке протока, аневризма26протока, диаметр протока более 9 мм (можно считать относительным противопоказанием) [26, 84].Робото-ассистированные операцииФранцузскими врачами описана методика применения клипирования ОАП сиспользованием робота, проведено сравнение с торакоскопической методикой.

Ихданные показывают, что выполнение робото-ассистированной операции потребовало больше времени из-за технических сложностей, каких-либо преимуществ перед торакоскопией выявлено не было [29].ЗаключениеНа примере лечения ОАП можно проследить прогресс в хирургии, произошедший в конце XX – начале XXI века. За это время предложено большое количество разнообразных способов лечения от классической торакотомии до минимально инвазивных процедур. При соответствующих показаниях в руках опытного врача каждый из них имеет право на существование.

На сегодняшний деньостаётся ряд нерешённых проблем: нет выработанных единых алгоритмов для лечения данной патологии, остаются несовершенства в технике закрытия ОАП,крайне мало изучены отдалённые результаты торакоскопических операций у детей и клипирования ОАП у недоношенных новорождённых с экстремально низкой массой тела. Модернизация методик лечения ОАП продолжается в направлении снижения травматичности операции, разработки миниатюрного и надёжногоинструментария.27ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика пациентов, включённых в исследованиеРабота выполнена на кафедре детской хирургии ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Минздрава России (заведующий кафедрой – член-корр., д.м.н.,проф. А.Ю. Разумовский). Обследование и лечение пациентов проводилось на базе Детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г.

Москвы(главный врач – д.м.н., профессор Чубарова А.И.) в отделении торакальной хирургии и отделении реанимации и интенсивной терапии для новорождённых инедоношенных детей.При ретроспективном анализе медицинской документации выявлено, чтовсем детям с ОАП до 2001 года проводилась перевязка ОАП через левостороннюю заднебоковую торакотомию. Возраст пациентов: от 1 месяца до 12 лет.

С2001 года для лечения ОАП стало использоваться его торакоскопическое клипирование. Кроме того, с 2002 года стали проводить хирургическое лечение ОАПнедоношенным новорождённым и грудным детям путём клипирования артериального протока через мини-торакотомию с внеплевральным доступом (рисунок5).В качестве источников информации использована первичная медицинскаядокументация: медицинская карта стационарного больного (уч.ф.033/у), журналзаписи протоколов оперативных вмешательств в отделении.Всего с 1995 по 2015 год в больницу поступило 311 детей с ОАП.Из исследования были исключены: пациент с аневризмой ОАП; пациенты,которые были зафиксированы в операционных журналах, но медицинскую картукоторых поднять не удалось (n=20).