Диссертация (Минимально инвазивное клипирование открытого артериального протока у детей), страница 10

Всего удалось опросить 5 пациентов.Так, более чем в 50% наблюдений больные указали о наличии жалоб на периодические болевые ощущения в области операции и верхней конечности.При ответе на вопрос о косметическом результате операции 20% респондентов (n=1) ответили – удовлетворительно, 20% (n=1) - хорошо, 60% (n=3) - отлично (таблица 19).66Таблица 19ТаблицаоценкиотдалённыхрезультатовперевязкиОАПчерезторакотомный доступ (n=5)№1234567891011121314ВопросОценка состояния Вашего здоровьяКосметический результат операцииВнешний вид груднойклетки после операцииОтклонения со стороныпозвоночникаБывают ли боли в области операции?Бывают ли боли в верхней конечности на стороне операции?Отразилась ли операцияна нервно-психическомстатусеПосещаете (или посещали) ли учебное учреждение?Посещаете ли Вы работу?Было ли отставание вфизическом развитии(отставание в росте и весе)? Указать рост и весна данный моментКак переносите физическую нагрузку?Часто ли болеете послеоперацииОбщая оценка результата операцииПроводилось ли контрольное УЗИ сердца?Результаты? (если непроводилось, на данныйвопрос не отвечать)4Количество баллов321n=2 (40%) n=3 (60%)n=1 (20%) n=1 (20%) n=3 (60%)n=1 (20%) n=4 (80%)n=2 (40%) n=2 (40%)n=3 (60%) n=2 (40%)n=1 (20%) n=1 (20%) n=3 (60%)n=1 (20%) n=4 (80%)n=5(100%)n=5(100%)n=5(100%)n=2 (40%) n=3 (60%)n=1 (20%)n=1 (20%) n=3 (60%)n=5(100%)n=4 (80%)67Рисунок 29.

Пациент после торакотомии (через 18 лет)4.4 Сравнительный анализ результатов торакоскопического клипирования иперевязки открытого артериального протока через торакотомный доступНами проведён сравнительный ретроспективный клинический анализ результатов лечения 54 больных с ОАП, оперированных торакоскопическим и традиционным способом (путём перевязки ОАП через левостороннюю заднебоковуюторакотомию).Пациенты были разделены на две однородные по полу, возрасту и клиническим диагнозам группы. В первой группе операция выполнена с использованиемторакоскопии (основная), а во второй группе (контрольной) – с использованиемторакотомии.

Из первой группы были исключены дети, имеющие сопутствующиезаболевания.В основную группу вошёл 41 ребёнок, из них 29 девочек (70,73%) в возрасте от 9 месяцев до 13 лет 7 месяцев (средний возраст – 4 года 11 месяцев) и 12мальчиков (29,27%) в возрасте от 2 месяцев до 11 лет (средний возраст – 4 года 968месяцев). В группу контроля включили 13 детей, из них 6 девочек (46,15%) в возрасте от 1 месяца до 11 лет (средний возраст – 3 года 5 месяцев) и 7 мальчиков(53,85%) в возрасте от 2 месяцев до 12 лет (средний возраст – 5 лет 1 месяц).Анализ результатов лечения в обеих группах показал, что медиана продолжительности госпитализации в стационаре контрольной группы в 1,6 раз превышает этот показатель в группе детей, оперированных торакоскопическим способом. Продолжительность пребывания в стационаре после операции, в контрольной группе больше в 1,5 раза.

При этом все пациенты, оперированные традиционным способом, в раннем послеоперационном периоде в течение 1-2-х суток находились в отделении реанимации, часть из которых на продлённой ИВЛ (n=4;30,77%), тогда как после торакоскопического клипирования ОАП в отделении реанимации находилось лишь несколько детей (n=6; 14,6%), все на самостоятельномдыхании.

Медиана длительности применения наркотических анальгетиков в контрольной группе составила 2,00 (Q1-Q3:2,00-3,00) дня, что в 2 раза превысило аналогичные показатели в основной группе.Статистически значимой разницы в количестве встретившихся нам осложнений, при выполнении данных операций, выявлено не было.Таким образом, наши наблюдения показывают, что торакоскопическая операция при ОАП имеет ряд преимуществ перед традиционным вмешательством.При той же эффективности она является менее травматичной: дети, прооперированные торакоскопическим способом, быстрее активируются, меньше требуютобезболивания в послеоперационном периоде и могут быть раньше выписаны домой (таблица 20).69Таблица 20Сравнение результатов торакоскопического клипирования ОАП и перевязкиОАП через торакотомию у детейIосн группаn=41IIср группаn=13pРезидуальный кровоток (ближайший послеоперационный период)01,00 (7,69%)0,241Интраоперационное кровотечение1,00 (2,44%)1,00 (7,69%)0,42701,00 (7,69%)0,2411,00 (2,44%)01,00001,00 (7,69%)0,241Общее количество койко-дней10,00 (Q1-Q3:10,00-15,00)16,00 (Q1-Q3:13,00-9,00)0,005*Количество дней в послеоперационном периоде в стационаре6,00 (Q1-Q3:4,00-7,00)Количество дней в отделении реанимации0ПоказательПарез левого купола диафрагмыПовреждение возвратного гортанного нерваПневмоторакс9,00 (Q1-Q3: 8,00- <0,001*9,00)1 (Q1-Q3: 1,002,00)<0,001*Длительность аналгезии с использованием наркотических анальгетиков (сут.)1,00 (Q1-Q3:1,00-1,00)Дренирование плевральной полости7 (17,07%)11 (84,62%)<0,001*Продолжительность дренирования(сут.)02 (Q1-Q3: 1,002,00)<0,001*Продлённая искусственная вентиляция лёгких00 (Q1-Q3: 0,001,00)<0,001*Длительность операции2,00 (Q1-Q3:2,00- <0,001*3,00)30,00 (Q1-Q3:45,00 (Q1-Q3:20,00-40,00)40,00-50,00)*- различия показателей статистически значимы (р<0,05)0,00170ГЛАВА 5.

ЗАКЛЮЧЕНИЕНа сегодняшний день в нашей стране и за рубежом, учитывая большое количество возможных осложнений, способных развиться при отсутствии леченияоткрытого артериального протока, общепризнанной рекомендацией является егозакрытие, но нет единого мнения в выборе способа закрытия, оптимального срокалечения и состояния больного.Отдельную сложную задачу представляет лечение гемодинамически значимого ОАП у недоношенных новорождённых детей. Применение многих существующих на сегодняшний день способов устранения данного заболевания ограничено рядом обстоятельств: крайне нестабильным тяжёлым состоянием этой категории больных, сопутствующей патологией, малыми антропометрическимиданными пациентов (масса тела, размер грудной клетки).Анализ непосредственных результатов закрытия ОАП по разработаннойнами технологии показал целесообразность её применения. Клипирование артериального протока через мини-торакотомию с внеплевральным доступом позволило в 97,83% случаев добиться полного прекращения кровотока по ОАП, в ближайшие сроки после операции устранить его гемодинамические проявления увсех пациентов.

При этом осложнения, потребовавшие дополнительных манипуляций (установка плеврального дренажа, интраоперационное переливание эритроцитарной массы), встретились у небольшого количества пациентов: 2,17% пневмоторакс, 2,17% - кровотечение при выделении артериального протока.Разработанная технология являлась максимально щадящей для пациентов.Закрытие артериального протока с помощью клипсы позволило проводить операцию быстро (21,9 (±7,6) минут), не усугубляя и без того тяжёлое состояние больных детей данной группы.Применение разработанного нами набора инструментов для этой операциидало возможность проводить её через мини-доступ, не нарушая целостностимышц грудной клетки.

Использование внеплеврального доступа к протоку позволило минимизировать риск развития пневмоторакса и необходимость дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде. Оригинальный ретрак-71тор лёгкого обеспечил возможность деликатного отведения лёгкого в ходе операции для открытия внеплеврального доступа к магистральным сосудам груднойполости и нервам. Использование клип-аппликатора позволило не нарушать обзорв плевральной полости малого объёма.Проведением операции в отделении реанимации, то есть в том же отделении, в котором пациентам проводилась интенсивная терапия, исключив этап ихтранспортировки в операционную, мы добились устранения таких негативных длянедоношенного ребёнка факторов, как гипотермия; прекращение внутривенноговведения лекарственных препаратов из-за нарушения сосудистого доступа; прекращение постоянного мониторинга за жизненно важными функциями организма(ЧСС, АД, ЧД, сатурации); смещение интубационной трубки и изменение параметров ИВЛ.

Теоретически существующий риск инфицирования послеоперационной раны, связанный с проведением операции в условиях реанимационного отделения, в нашем наблюдении не подтвердился. Инфекционных осложнений неотмечено ни у одного пациента.Данная операция позволила стабилизировать состояние многих пациентовэтой тяжёлой группы: в ближайшем послеоперационном периоде отмечено статистически значимое снижение гемодинамических показателей; у ряда пациентовбыла отменена (60,87%) или снижена доза (5,43%) кардиотонической терапии;около 70% детей удалось экстубировать.Торакоскопическое клипирование ОАП применялось нами у широкого контингента пациентов: с разными массо-ростовыми показателями (от новорождённого до подростка), с разной гемодинамической значимостью ОАП, с разнымразмером и формой ОАП. В отдалённом периоде удалось достичь закрытия ОАПу всех пациентов (срок наблюдения 3-6 месяцев).