Диссертация (Минимально инвазивное клипирование открытого артериального протока у детей), страница 2

В связи с этим актуальным становитсяпоиск новых методик лечения ОАП c минимальной травматичностью и оценка ихэффективности.Одной из таких методик является эндоваскулярная окклюзия ОАП, однакоэтот метод имеет ряд ограничений. На сегодняшний день наиболее значимым изних считается масса тела пациента менее 5 кг при размерах ОАП более 7мм [21, 39]. Случаи успешной эмболизации у детей раннего возраста с массой тела менее 2,5 кг являются единичными [43]. Использование данной методикипредполагает тщательное изучение формы артериального протока с измерениемего размеров на предоперационном этапе для того, чтобы подобрать нужный окклюдер. Кроме того, имплантация любого окклюдера сопровождается риском системной и лёгочной эмболии, гемолиза, формирования аневризмы [45, 27].

Описаны наблюдения паралича возвратного гортанного нерва после окклюзии ОАПчерез катетер [76]. К недостаткам метода также необходимо отнести осложнения,развивающиеся при пункции сосудов, и лучевую нагрузку на пациента. Эффективность метода, по данным разных авторов, составляет 88,0–95,0% [24].6Особые трудности представляет лечение ОАП у недоношенных новорождённых детей с низкой и экстремально низкой массой тела, находящихся в тяжёлом состоянии и нередко имеющих сочетанные пороки развития, в частности,вследствие малых размеров грудной клетки, создающих трудности при доступе кОАП.Актуальность настоящей работы определяется необходимостью изученияэффективности применения современных малоинвазивных методик лечения ОАПу детей разного возраста, находящихся в различном состоянии.В ходе данного исследования предложен дифференцированный подход кхирургическому лечению ОАП у детей с использованием минимально инвазивных методик, предложена новая технология лечения ОАП у недоношенных новорождённых детей с экстремально низкой массой тела и оценена её эффективность,а также разработана техника торакоскопического клипирования ОАП у детей ипроведён анализ результатов её применения.Цель исследования - улучшение результатов лечения детей с открытым артериальным протоком.Задачи исследования:1.Разработать технологию клипирования ОАП у недоношенных детей.2.Усовершенствовать технику торакоскопического клипирования ОАПу детей разных возрастных групп.3.Изучить результаты клипирования ОАП различными способами.4.Разработать дифференцированный подход к минимально инвазивномуклипированию ОАП у детей.Научная новизна:•На большом клиническом материале в рамках одного медицинскогоучреждения проведён комплексный анализ применения различных способов закрытия ОАП у детей разных возрастов, находящихся в различном состоянии.7•Разработана и внедрена в практику технология минимально инвазив-ного клипирования ОАП у недоношенных новорождённых детей, в том числе сэкстремально низкой массой тела, в условиях отделения реанимации.•Разработан и внедрён в практику набор инструментов для клипирова-ния ОАП у недоношенных новорождённых детей.•Проанализированы непосредственные результаты клипирования ОАПу недоношенных новорождённых.•Проанализированы результаты торакоскопического клипированияОАП у детей.•Проведено сравнение результатов торакоскопического клипированияи перевязки ОАП через торакотомный доступ у детей.•Разработан дифференцированный подход в лечении детей с ОАП в за-висимости от тяжести состояния и массы тела пациента.Научно-практическая значимость работы:В результате работы показана необходимость дифференцированного подхода в лечении детей с ОАП; необходимость проведения оперативного вмешательства у недоношенных новорождённых детей, находящихся в тяжёлом состоянии,в условиях отделения реанимации, без этапа транспортировки пациентов воперблок; продемонстрированы преимущества минимально инвазивного клипирования ОАП у детей.Систематизация материала позволила стандартизировать подход к проблемехирургического лечения детей с ОАП.Проведённое исследование позволило улучшить результаты хирургическоголечения детей с ОАП.Методология и методы исследованияМетодология исследования включала оценку эффективности минимальноинвазивных способов лечения детей с ОАП.

Исследование выполнено с соблюдением принципов доказательной медицины (отбор пациентов и статистическая об-8работка результатов). Работа выполнена в дизайне ретроспективного когортногоисследования с использованием клинических, инструментальных, лабораторных истатистических методов исследования.Основные положения, выносимые на защиту:1.Необходимость дифференцированного подхода к минимально инва-зивному клипированию ОАП у детей.2.Возможность более совершенной технологии клипирования ОАП не-доношенным детям с гемодинамически значимым ОАП, находящимся в тяжёломсостоянии, через мини-торакотомию с внеплевральным доступом с использованием специального набора инструментов непосредственно в реанимационном зале/кувезе, исключая этап транспортировки больного в оперблок.3.У недоношенных детей для клипирования ОАП актуально примене-ние специализированного разработанного нами набора инструментов.4.Результаты клипирования ОАП у недоношенных детей свидетель-ствуют о необходимости внедрения данной технологии в практику.5.У детей, находящихся в стабильном состоянии, целесообразно тора-коскопическое клипирование ОАП.Внедрение результатов исследования в практику:Разработанная технология минимально инвазивного клипирования ОАП унедоношенных новорождённых детей с использованием специального набора инструментов внедрена в практику в отделении реанимации и интенсивной терапиидля новорождённых и недоношенных детей ДГКБ №13 им.

Н.Ф. Филатова.Разработанная техника торакоскопического клипирования ОАП внедрена впрактику в отделении торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.Результаты исследования апробированы и получили одобрение на:заседаниях Общества детских хирургов Москвы и Московской области (заседание№ 555 - Москва, апрель 2015 г.; заседание № 571 - Москва, декабрь 2016 г.); X и9XII Международной (XIX и XXI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых учёных (Москва, март 2015 и 2017 гг.);XVIII съезде РОЭХ (Москва, февраль 2015 г.); V Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (СанктПетербург, июнь 2015 г.); I - III Съездах детских хирургов России (Москва, октябрь 2015 – 2017 гг.); национальном хирургическом конгрессе совместно с XXюбилейным съездом РОЭХ (Москва, апрель 2017 г.); XVI Ассамблее «Здоровьестолицы» (Москва, ноябрь 2017 г.); на 5-ом всемирном конгрессе детских хирургов (The 5th world congress of pediatric surgery) (Вашингтон, США, октябрь 2016 г.).Апробация диссертационной работы состоялась на заседании сотрудников кафедры детской хирургии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И.

Пирогова Минздрава России, сотрудников хирургических отделений ДГКБ№13 им. Н.Ф. Филатова 28.06.2018, протокол № 4 от 28.06.2018.Публикации:По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ (из них 8 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, из них 4 статьи, 4 тезиса; оформленпатент на изобретение: «Способ клипирования открытого артериального протокау новорождённых» (№ RU2623326C1)).Объём и структура диссертации:Диссертация изложена на 87 страницах машинописного текста и состоит извведения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с описанием методик клипирования ОАП, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка,который включает 105 источников, из которых 21 отечественные и 84 зарубежные.

Работа иллюстрирована 20 таблицами и 29 рисунками.10ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫОт момента, когда в 1938 году впервые был успешно вылечен ребёнок сОАП, до настоящего времени прошло уже около века. На сегодняшний день всвязи с большим количеством и частотой сопутствующих ОАП осложнений фактнеобходимости его коррекции не ставится под сомнение.

Однако среди немалогоколичества предложенных методов лечения данной патологии трудно выявить,какой из них является оптимальным. Существующие методы лечения можно разделить на две группы: консервативные и хирургические. У каждого метода естьсвои положительные и отрицательные стороны. Анализ литературы показал отсутствие единых подходов в выборе способа лечения ОАП у детей.Медикаментозное лечениеМедикаментозное лечение основано на подавлении синтеза простагландинов – одного из основных факторов, способствующих расширению сосудов иподдерживающих артериальный проток открытым. С этой целью используют нестероидные противовоспалительные средства – ингибиторы циклооксигеназ (индометацин, ибупрофен) [1]. Впервые индометацин был применён в 1976 году. ВРоссии препарат для закрытия ОАП у недоношенных детей «Педеа» (ибупрофен)был зарегистрирован в октябре 2008 г.

[6] Вначале возможность использованияконсервативного метода лечения была воспринята с воодушевлением, однакодальнейшие наблюдения показали увеличение количества осложнений после медикаментозной терапии. Поскольку нестероидные противовоспалительные средства ингибируют синтез всех простагландинов в организме, они могут способствовать развитию различных побочных эффектов и заболеваний: некротизирующего энтероколита [96], почечной недостаточности, тромбоцитопении, желудочно-кишечных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.Новорождённые с экстремально низкой массой тела особенно склонны кэтим осложнениям и хирургическая операция нередко становится методом выбора, обеспечивающим хороший клинический результат с низкой летальностью[85].11Также не следует забывать, что консервативная терапия не всегда являетсяэффективной.