Диссертация (Клинико-иммунологические особенности воспалительных заболеваний придатков матки гонорейной этиологии), страница 4

Продукция антимикробных пептидов в организме осуществляетсяразличными клетками иммунной системы, а также эпителием слизистых оболочекдыхательного, пищеварительного, урогенитального трактов, кожи. Так, αдефенсины 1-4 конститутивно синтезируются нейтрофилами и депонируются в ихгранулах до момента секреции.По мнению авторов три основных дефензина (HNP1-3) составляют 99%всех антимикробных пептидов (АМП) данного типа.20Каждый представитель HNP имеет свою характерную антимикробнуюспецифичность, даже несмотря на практическую идентичность этих пептидовдруг другу [14, 15, 72]. Микробицидные свойства дефензинов обусловлены ихэлетростатическим взаимодействием с бактериями [18]. Пептиды аккумулируютсяиориентируютсяпараллельноповерхностимембраны-мишени,азатемпокрывают мембрану ковроподобным образом.

При создании определѐннойконцентрации образуются сквозные дыры в мембране-мишени, что приводит клизису бактерий. Существуют ещѐ и внутриклеточные мишени для дефензинов.При воспалительной реакции HNP может обеспечить защиту организма оттканевогоповреждения,ингибируяраннююфазуактивациисистемыкомплемента.HNP участвуют в ранозаживлении, увеличивая количество внеклеточногоматрикса и контролируя его деградацию.HNP оказывают иммунорегуляторное действие, инициируя гуморальныйиммунный ответ против микробных антигенов. Действие HNP зависит не толькоот их концентрации, но и от длительности его воздействия на клетки-мишени.Привоспалительныхпроцессахпроисходитзначительноеувеличениеконцентрации НNP.

Уменьшение или отсутствие продукции антимикробныхпептидов может приводить к повышению чувствительности макроорганизма кмикрорганизмам и развитию заболевания.Изначальноb-дефенсиныбылиоткрытывэпителиальныхклеткахдыхательного тракта. К ним относят b-дефенсин 1 (HBD1), экспрессируется учеловека конститутивно.ПМП выступают не только в качестве эндогенных антибиотиков, но онииграют важную роль в развитии процессов воспаления, поддержании и регуляцииадаптивнойиммуннойсистемы.Нарушениеобразованиякатионныхпротивомикробных пептидов с повышением или понижением их экспрессиивыявляют при многих заболеваниях человека, в патогенезе которых воспалениеиграет важную роль [22, 200].Большинство инфекций, с которыми организм сталкивается постоянно,21проникает в организм хозяина через слизистые оболочки.

Большая частьинфекционных агентов элиминируется на локальном уровне за счет механизмовврожденногоиммунитетаслизистых.Наоснованииморфологическихособенностей и функций слизистые оболочки организма могут быть разделены надва типа.Верхние отделы женского репродуктивного тракта женщин (фаллопиевытрубы, яичники, матка) покрыты слизистыми оболочками I типа и предназначеныдля оплодотворения яйцеклетки и развития плода, тогда, как нижние отделыженского репродуктивного тракта (цервикальный канал, влагалище) содержатслизистые II типа и участвуют в непосредственной защите от патогенов и впроцессе родов.Компоненты иммунной системы, локализованные в районе слизистыхоболочек урогенитального тракта, изучены значительно меньше, по сравнению спроцессами, происходящими в кишечнике или в бронхо - легочном аппарате.Структурированныеобразования,аналогичныелимфоиднойтканикишечника или респираторного тракта, обнаружены лишь в фаллопиевых трубах.В последние годы всѐ больше данных свидетельствует о важнойиммунологической роли эпителия слизистых женской половой системы.Результаты исследований позволяют предположить, что TLR играют важную рольвосуществлениимеханизмовзащитыпринормальномциклическомфункционировании женской репродуктивной системы [175].

В 2005 году А.Fazeli[166] с соавторами показал и высокий уровень экспрессии гена TLR2 клеткамиэпителия влагалища, на фоне очень незначительной экспрессии в мышечныхклетках. Эпителий эктоцервикса интенсивно экспрессирует TLR2, в то время какна клетках эндоцервикса TLR2 практически не выявлен [160]. Известно, чтоэпителиальные клетки влагалища и эктоцервикса практически не экспрессировалиTLR4, слабая экспрессия наблюдается в апикальной части эпителиальных клеток.Т. Hirata с соавторами (2005) и другие определили экспрессию TLR4 вэпителиальных и стромальных клетках эндометрия человека [157, 163, 177].Другие авторы, основываясь на собственных данных, предполагают, что22эпителиальные клетки и фибробласты участвуют в уникальном механизмераспознавания грамотрицательных бактерий в маточных трубах. Недостаточнаяэкспрессия TLR4 может быть важной для угнетения воспалительных реакций,которые могут приводить к спаечному процессу [166, 167].Слизистые оболочки в женском генитальном тракте являются сложнойбиосистемой, которая обеспечивает барьер от внешних воздействий и участвует вреакциях врожденного и адаптивного иммунитета.

Слизистые урогенитальноготрактаприспособленыкдинамическойсреде,вызванноймножествоммикроорганизмов, в том числе эндогенной микрофлорой. Таким образом, уэпителиальных клеток, фибробластов, лимфоцитов, макрофагов, и дендритныхклеток, локализованных в половых путях, есть характерные особенности, которыепозволяют им приспособиться к этой динамической среде. Предполагается, чтосуществуютопределенныедляматочнойтрубыиммунныемеханизмы,локализованные на слизистой оболочке, отличающиеся от той, что в желудочнокишечном и дыхательном трактах. Эти особенности иммунных реакций на уровнематочных труб могут способствовать поддержанию асептической среды,свободной от микроорганизмов, которые спорадически колонизируют верхниеполовые пути [162, 166, 167, 169].При ВЗОМТ выявлены признаки выраженного вторичного клеточногоиммунодефицита, проявляющегося в снижении уровня Т-лимфоцитов, значенияиммунорегуляторного индекса, количества IgA-продуцирующих плазмоцитов,секреторного IgA, в повышении числа IgG-секретирующих плазматическихклеток.При обострении хронического сальпингоофорита происходят нарушенияместного иммунитета, наиболее выраженного в отношении нейтрофильного звенаантиинфекционной защиты и цитокинового статуса.

При ХСО, вызванномкокковой флорой, отмечались увеличение концентрации ИЛ-8, С3 и С4компонентов системы комплемента, а при ХСО, вызванном хламидиями,отмечалось увеличение концентрации С4 компонента системы комплемента,снижение концентрации ИЛ-8 и фагоцитарного индекса [78, 170, 186, 201, 209]. В23вагинально-цервикальном секрете у больных хроническим сальпингоофоритомповышается содержание первичных и вторичных продуктов перекисногоокисления липидов и снижение активности каталазы. Инфекционные агентывызывают серьезные изменения в местном иммунитете, проявляющиесяувеличением количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов [52, 155, 191, 206,212].По данным А.Н. Стрижакова (2004), в сыворотке крови обнаруженоувеличение уровня провоспалительных цитокинов ФНО-а, IL-1, IL-6, IL-8,которые являются медиаторами местной воспалительной реакции и острофазовогоответа организма, стимулируя целый комплекс защитных реакций [117].Повышенный уровень цитокинов свидетельствует о развитии локального иобщего воспаления.

Активация спонтанной продукции противовоспалительныхцитокинов необходима для предупреждения генерализации воспалительногопроцесса.По мнению К.Ж. Биржанова (2011), при хронических воспалительныхпроцессах происходят изменения в нервных волокнах и рецепторах маточныхтруб и яичников [12].Изменения в нервной системе придатков матки тормозят процессырегенерации и восстановления функций яичников и маточных труб, при этомвыявляется извращенный характер импульсации в центральную нервную систему,способствуя возникновению тазового вегетативного ганглионеврита.Хронические воспалительные заболевания придатков матки, обусловленныесочетанием нескольких этиологических агентов, протекают, как правило, тяжело,требуют длительного стационарного лечения, выбора антимикробных препаратов,оказывающих выраженное ингибирующее действие на всех возбудителейассоциации.

В то же время как сам воспалительный процесс, так и его терапиясопровождается иммунодефицитными состояниями, что необходимо учитыватьпри проведении комплексной терапии [22, 52, 53, 118]. Иммунологическаянедостаточностьослабляеткомпенсаторно-защитныемеханизмы,тормозитразвитие процессов тканевой регенерации и препятствует восстановлению24нарушенных функций половой системы [39, 112, 125,138], что порой можетпотребовать оперативного вмешательства.Вышесказанное подтверждает важность и сложность проблемы как острых,так и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и требуетразработкикомплексных подходов к лечению, оказывающих влияние на всезвенья патогенеза воспаления.1.4. Лечение воспалительных заболеваний придатков маткиВ настоящее время существует большое количество работ, посвященныхвопросам терапии воспалительных заболеваний придатков матки [20, 24, 27, 43,58, 61, 95, 110, 118, 197].

Но, несмотря на это, выбор тактики лечения продолжаетоставаться дискутабельным.Методы лечения должны быть комплексными и направлены на этиологиюзаболевания, на сложные патогенетические механизмы, которые составляют сутьвоспалительной реакции.Ведущим компонентом лечения воспалительных заболеваний придатковматки является антимикробная терапия [16, 47, 48, 116, 124, 150, 151, 154, 194,198, 204].

Учитывая то, что причиной ВЗОМТ является смешанная инфекция и впервые сутки пребывания больной в стационаре отсутствуют лабораторныеданные о характере возбудителя, его чувствительности к определенномулекарственному препарату, целесообразно назначать антибиотики широкогоспектра действия с учетом предположительной этиологии воспаления [24, 32, 33,71, 96, 103, 109]. Нельзя ни согласиться с мнением С.С. Попова (2001), чтоантибиотики следует сочетать с производными нитрофурана, а также сметронидазолом, которые эффективны в отношении грамположительных играмотрицательных микробов, анаэробов, трихомонад [92, 109].Внастоящееантибактериальныхвремяпрепаратовиспользуются[16,109,159].различныекомбинацииРоссийскимиэкспертамиразработаны схемы антибиотикотерапии (АБТ) как для амбулаторного лечения,такистационарного,включающиеполиэтиологичности ВЗОМТ [64, 128].несколькопрепаратов,сучѐтом25Ряд исследователей [27, 28] считают целесообразным при воспалительныхпроцессахпридатковматкилимфотропноевведениеантибактериальныхпрепаратов в круглую связку матки, под слизистую оболочку влагалища,применение лимфостимулирующих инъекций в интерспинальное пространство.Воспалительный процесс в придатках матки обусловливает повышеннуючувствительность больных к продуктам тканевого распада и антигенаммикробнойклетки.противовоспалительнойИспользованиетерапииантибиотиковвызываетвкомплекснойзначительныеизменениябиохимических процессов – от торможения биосинтеза белков до воздействия нагенетическую информацию, а также сдвиги иммунобиологического равновесияорганизмаиспособствуетразвитиютоксико-аллергическихреакций,сенсибилизации и аллергизации организма.