Диссертация (Клинико-иммунологические особенности воспалительных заболеваний придатков матки гонорейной этиологии), страница 9

Количество лейкоцитов в пределах 9,0 –12,0 × 10 9/л находилось у 40 (41,2%) пациенток; 12,1 – 15,0 × 109/л – у 35 (36,0%),52а 15,1 – 18,4 × 109/л – у 22 (22,7%). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) былаувеличена у 38 больных (39,2%) от 15 до 25 мм/ч, у 27 (27,8%) – от 30 до 40мм/час. Более чем в трети наблюдений (32,0–33,0%) СОЭ не была повышенной.В анализах мочи изменения были выявлены только у 10 (10,3%) пациенток ввиде увеличения количества лейкоцитов при микроскопии осадка до 20 – 30 вполе зрения и бактериурии.У всех пациенток в приемном отделении были взяты мазки изцервикальльного канала, уретры и заднего свода влагалища для определениястепени чистоты и характера микрофлоры. У большинства обследуемых примикроскопии мазков из влагалища и цервикального канала выявлялосьповышенное количество лейкоцитов: от 30 до 70 в поле зрения у 73 (75,2%) и от80 до 100 и более – у 24 (24,8%) пациенток.Воспалительная реакция отмечена у 72,0% пациенток, а у 28,0%воспалительная реакция отсутствовала.При микроскопии мазков из уретры у 87 (89,7%) больных количестволейкоцитов при бактериоскопии мазков не превышало нормы: у 59 пациенток вполе зрения удалось определить от 10 до 20 лейкоцитов, а у 28 вообще выявленапервая степень чистоты мазка.

Повышенное количество лейкоцитов в уретреудалось обнаружить только у 10 (10,3%) пациенток.Следует отметить, что ни в одном наблюдении, ни из влагалища, ни изуретры, ни из цервикального канала, не удалось выявить кокки, соответствующиепо морфологическим и микробиологическим признакам гонорейной инфекции.На основании данных анамнеза, общего и гинекологического статуса, атакже результатов дополнительных методов исследований в приемном отделениибыли поставлены следующие диагнозы: острый сальпингоофорит – 63 (65,0%),внематочная беременность – 3 (3,0%), апоплексия яичника – 16 (17,0%), перекрутножки образования яичника – 4 (4,0%), а острый аппендицит – 11 (11,0%)пациенткам.Яичникибылинесколькоувеличенывразмерахповерхностью и наличием перифокального слипчивого процесса.сосглаженной53У 4 (4,1%) больных при лапароскопии был выявлен абсцесс малого тазаразмерами от 4 до 6 см, границами которого являлись маточная труба, яичник,прилежащие петли кишечника, брюшина дугласова кармана.У подавляющего большинства больных (67,0 – 69,0%) были обнаруженырыхлые спайки в области малого таза.В позадиматочном пространстве во всех наблюдениях был виден серозногнойный или гнойный выпот.

При осмотре париетальная брюшина выгляделатусклой, отечной, гиперемированной с наличием петехиальных кровоизлияний наповерхности. Такие же изменения происходили и с серозной оболочкойприлежащих к малому тазу петель кишечника.Припроведениилапароскопиибылавыявленасопутствующаягинекологическая патология в виде миоматозных узлов (10,0 – 10,3%) малогоразмера и очагов наружного эндометриоза (6).Объем оперативного вмешательства определялся индивидуально, принимаяво внимание следующие моменты: возраст женщины, наличие детей, желаниепациентки сохранить детородную функцию, степень поражения органов малоготаза под воздействием воспалительного процесса.

Сведения об объемеоперативного вмешательства представлены в табл. 3.3.Учитывая современные тенденции, свидетельствующие о возможности ицелесообразностипроведенияорганосохраняющихобъемовоперациилапароскопическим доступом, у пациенток репродуктивного возраста старалисьпо возможности сохранить маточные трубы.Из данных табл. 3.3 следует, что чаще всего при лапароскопии удавалосьвыполнить разделение спаек и санацию малого таза. У 11 (11,3%) больныхлапароскопиязакончиласьдренированиембрюшнойполости.Дренажфункционировал в течение 1 – 2 суток и затем удалялся.Всемпациенткампроводиласькомплекснаяпротивовоспалительная,антибактериальная, инфузионная терапия.Антибактериальнуютерапиюпроводилиэмпирическисучетомвоздействия на широкий спектр возбудителей.

Из антибиотиков использовали54цефалоспорины III поколения (цефтриаксон), фторхинолоны (офлоксин),тетрациклины (доксициклин) внутривенно, внутримышечно и в последующемперорально в средних терапевтических дозировках в течение 7 – 8 суток. Длявоздействия на анаэробную флору применяли метронидазол по 500 мгвнутривенно 2 раза в день в течение 3 дней с переходом на пероральный путьвведения по 250 мг 4 раза в день.В качестве инфузионных растворов назначались изотонические растворыглюкозы и хлорида натрия в объеме 1,2 – 1,5 л.В острой фазе воспаления широко использовалась физиотерапия: УВЧ нагипогастральную область с переходом на переменные магнитные токи, фонофорезлидазы. Применялись также и симптоматические средства – нестероидныепротивовоспалительные, антигистаминные препараты.Таблица 3.3Объем оперативного вмешательства у обследованных больныхОбъем оперативного вмешательстваЧислонаблюдений7411276,012,02,0Тубэктомия с одной стороныТубэктомия с двух сторон424,02,0Вскрытие абсцесса малого тазаИтого4974,0100,0Сальпингоовариолизис, санация малого тазаСальпингостомия с одной стороныСальпигостомия с двух сторон%Эффект от проводимой терапии (эндоскопического лечения в сочетании скомплексным проведением антибактериальной противовоспалительной терапии)можно было оценить как положительный, если самочувствие пациентокулучшалось на 2 – 3-е сутки, жалобы исчезали к 3 – 4-м суткам от начала лечения.Болевой синдром полностью купировался ко вторым суткам у 20 (20,6%)больных, у 33 (34,0%) к третьим суткам и 44 женщины (45, 4%) считали себяздоровыми уже на 4-й день после оперативного вмешательства.55Лейкоциты в крови снижались до нормальных показателей на 2 – 3-е сутки.Ни одной пациентке не потребовалось проведения дополнительной динамическойлапароскопии.Все больные выписывались из стационара в удовлетворительном состоянии.При выписке в анализе крови повышение СОЭ до 35 мм/ч отмечено у каждойвторой пациентки (24,0 – 52,2%).

В мазках из влагалища и цервикального каналаизменения в виде лейкоцитоза (до 30 – 40 в поле зрения) продолжали сохранятьсяу 7 (7,2%) пациенток, хотя количество лейкоцитов снизилось до исходногозначения.Анализируяполученныерезультаты,следуетотметитьследующее:современное течение восходящей гонореи не имеет описанных ранее характерныхпризнаков. Ни в одном наблюдении воспалительный процесс в придатках маткине возник после внутриматочного вмешательства.У 2 больных аднексит возник в постменопаузе. В то же время выявленасвязь заболевания со сменой полового партнера или началом половой жизни,когда, возможно, и произошла передача гонококковой инфекции.Мы наблюдали кровяные выделения из половых путей, описываемые влитературе как один из типичных признаков для гонореи верхних отделовполовых путей только у 2 (2,1%) больных.

Гнойные выделения из цервикальногоканала не вытекали в виде ленты, а имели характер обычных гнойных илислизисто-гнойных.Лейкоцитозвпериферическойкровиотмеченуподавляющегобольшинства. Однако в начале заболевания выявлена и повышенная СОЭ (у63,0% больных), которая, по данным литературы, должна увеличиваться по мерестихания воспалительного процесса. В то же время к моменту выписки изстационара число пациенток с увеличенной СОЭ снижалось до 52,2%.Как и раньше, мы фиксировали такие признаки течения восходящейгонореи, как двустороннее поражение придатков матки, быстрый эффект отпроводимой терапии, благоприятное течение воспалительного процесса.56Останавливаясьотдельнонадиагностическойценностимикробиологических методов обследования при воспалении придатков матки, мыдолжны отметить, что для установления истинного возбудителя заболеваниянедостаточно ни посева содержимого малого таза на искусственные питательныесреды, ни обследования флоры из цервикального канала, и только метод ПЦРпозволяет установить этиологическую природу воспалительного процесса впридатках матки.Следует особо подчеркнуть, что при отсутствии результатов исследованияотделяемого маточных труб на гонококки методом ПЦР создаѐтся ложноепредставление о микробиологической структуре причин острого аднексита иможет приводить к ошибкам в ведении пациенток с данным заболеванием.Заслуживает отдельного внимания тот факт, что выявление дополнительныхвозбудителей (стафилококков, кишечной палочки) на фоне гонорейной инфекции,по всей видимости, приводит к более деструктивному поражению придатковматки (пиосальпинксы, абсцессы).3.2 Экспрессия генов ТLR2 и НВD1 клетками слизистой эпителияцервикального канала и маточных труб у пациенток с острымсальпингоофоритом гонорейной этиологииПоданнымлитературы,уженщин,перенесшихвоспалительныезаболевания придатков матки, наблюдаются осложнения, возникновение которыхво многом зависит от характера воспалительного процесса [6, 139, 140].Острый воспалительный процесс придатков матки может привести кразвитию спаечного процесса и явиться причиной бесплодия у женщин [94, 98].Острые гнойно-воспалительные заболевания придатков матки нередкоприводят также к значительным изменениям в состоянии иммунитета.

В то жевремя особенности течения воспалительного процесса могут зависеть от факторовиммунной защиты на локальном уровне [35, 36, 121].В процессе работы была определена экспрессия гена противомикробногопептида НBD1 в слизистой цервикального канала и маточных труб, как основного57пептида, обеспечивающего местную антимикробную защиту.