Диссертация (Клинико-иммунологические особенности воспалительных заболеваний придатков матки гонорейной этиологии)

Министерство здравоохраненияРоссийской ФедерацииФедеральное государственное образовательное учреждениевысшего образования«Российский национальный исследовательский медицинскийуниверситет им. Н.И. Пирогова»На правах рукописиКузнецов Михаил ВладимировичКлинико-иммунологические особенности воспалительных заболеваний придатков матки гонорейной этиологииДиссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук14.01.01 – акушерство и гинекологияНаучные руководителиАкадемик РАН, доктор.мед.наук, профессор Савельева Г.М.Доктор мед наук, профессор Ганковская Л.В.Москва 20172ОГЛАВЛЕНИЕВведение5Глава 1.

Обзор литературы111.1. Распространѐнность воспалительных заболеваний придатков маткии их последствия.111.2. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний половых органов. 121.3. Система врождѐнного иммунитета при воспалительных заболеванияхорганов малого таза.161.4. Лечение воспалительных заболеваний придатков матки24Глава 2. Материалы и методы322.1. Материал исследования.322.2. Методы клинического обследования.342.3. Иммунологическое исследование (определение экспрессии геновTLR2 и HBD1 в эпителиальных клетках372.3.1. Выделение РНК из клинического материала382.3.2. Реакция обратной транскрипции382.3.3.

Полимеразная цепная реакция в реальном времени382.4. Статистическая обработка результатов40Глава 3. Особенности течения острого воспалительного процессагонорейной этиологии органов малого таза (собственные результаты)423.1. Клиническая характеристика женщин, подвергшихся оперативному лечениюв связи с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки.433.1.1 Выявление возбудителей острого воспалительного заболевания придатковматки3.1.2.43Клиническаяхарактеристикапациентоквоспалительными заболеваниями органов малого тазасострымигнойными4533.2 Экспрессия генов ТLR2 и НВD1 клетками слизистой эпителия цервикальногоканала и маточных труб у пациенток с острым сальпингоофоритом гонорейнойэтиологии.563.2.1 Показатели врожденного иммунитета (ТLR2 и НВD1)слизистой цервикального канала и маточных труб у женщин безпатологии в малом тазу573.2.2 Экспрессия компонентов врожденного иммунитета(TLR2 и HBD1) слизистой цервикального канала и маточных трубу пациенток с острым сальпингоофоритом59Глава 4.

Комплексное лечение хронического сальпингоофоритас применением иммунотропного препарата «Суперлимф»(собственные результаты)624.1. Характеристика пациентов с хроническим сальпингоофоритом.634.2. Экспрессия генов TLR2 и HBD1 клетками слизистой эпителияцервикального канала и маточных труб у пациенток, страдающихбесплодием после перенесенного сальпингоофорита674.3. Анализ нейтрофильных пептидов HNP1-3 в сыворотке крови упациенток с хроническим сальпингоофоритом.704.4. Оценка результатов применения препарата «Суперлимф»,включѐнного в комплексное лечение больных схроническим сальпингоофоритом714.5. Отдаленные результаты комплексного применениятопической цитокинотерапии у больных с хроническимизаболеваниями придатков матки..74Заключение78Выводы88Практические рекомендации89Список литературы904СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙХСО – хронический сальпингоофоритХРСО – хронический рецидивирующий сальпингоофоритВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого тазаЗППП – заболевания, передающиеся половым путемУЗИ – ультразвуковое исследованиеПМП – противомикробые пептидыHBD – human beta-defensin (человеческий β-дефенсин)TLR – Toll – like reseptor (Toll - подобый рецептор)ПЦР-РВ – полимеразная цепная реакция в режиме реального времениHNP1-3 – human neutrophil peptide (человеческий нейтрофильный пептид)ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение5ВВЕДЕНИЕВоспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ) занимают ведущееместо в структуре всех гинекологических заболеваний.

Несмотря на современныеметоды диагностики и многочисленные виды консервативного и хирургическоголечения, ВЗПМ продолжают оставаться актуальной проблемой [29, 103, 150, 173,178]. Актуальность проблемы обозначена, кроме того, социальной значимостью,так как последствия воспалительных заболеваний придатков матки нередкоприводят к нарушению репродуктивной функции [40].Отмеченная в последнее время тенденция к увеличению частоты ВЗПМ,чѐткоассоциированасбеспорядочнойсексуальнойактивностьюииспользованием внутриматочной контрацепции [25, 69, 100].В числе этиологическихфакторов (ВЗПМ) лидируют возбудителиинфекций, передаваемые половым путѐм, такие как Neisseria gonorrhoeae,Chlamydiatrachomatisидругиемикроорганизмы[83,146,195,210].Распространение восходящей генитальной инфекции из нижних отделов половоготракта приводит к развитию сальпингита, сальпингоофорита, тубоовариальныхабсцессов [108], что у большинства женщин приводит к окклюзии маточных труби трубно-перитонеальному бесплодию [30].Не менее актуальной проблемой является частота рецидивов заболевания,хронизация воспалительного процесса, патогенетические основы которого не доконцаизучены.Хроническиесальпингоофоритыотличаютсячасторецидивирующим, вялотекущим течением с формированием тубоовариальныхвоспалительных образований, а в последующем хронических тазовых болей,спаечного процесса, внематочной беременности, что нарушает трудоспособностьи качество жизни пациенток.

Известно, что хронические сальпингоофориты плохоподдаются лечению, очевидна их роль в возникновении многочисленныхнарушений репродуктивной функции женщин, среди которых наиболее значимобесплодие. Устранение спаечного процесса, мешающего беременности, не всегдаприводит к необходимому результату. Одной из причин этого являются рецидивывоспалительного процесса в придатках матки даже после хирургического лечения6бесплодия [127, 130, 135].До настоящего времени, несмотря на значительное количество научныхисследований, остаются недостаточно изучены отклонения в иммунном статусе, втом числе врождѐнного иммунитета, у женщин с острым и хроническимсальпингоофоритом. В последнее время большое значение при изучениипатогенеза воспалительных заболеваний любой локализации придается ролираспознающих рецепторов врождѐнного иммунитета Toll-подобных рецепторов(TLRs) [52].Распознание TLRs патогенов запускает активацию ионов цитокинов,противомикробных пептидов (ПМП).

Дефекты в системе Toll-подобныхрецепторов могут привести к развитию тяжѐлых инфекций, аутоиммунныхпроцессов и других патологических изменений [52].В связи с вышесказанным изучение Toll- подобных рецепторов иэффекторныхмолекулпротивомикробныхпептидов(HBD1)являетсяцелесообразным в понимании роли механизмов врождѐнного иммунитета взащите слизистых оболочек гинекологического тракта в норме и при различныхпатологических состояниях.Анализ компонентов врождѐнного иммунитета (TLRs, ПМП) слизистыхоболочек гинекологического тракта и в сыворотке крови женщин с острым ихроническимсальпингоофоритомимеетважноезначениедляпрогнозазаболевания, выбора адекватного лечения, обоснования и разработки новогоподхода к адекватной иммунотропной терапии.Цель работыПовышениеэффективностидиагностикиилечениябольныхсвоспалительными заболеваниями придатков матки гонорейной этиологии.Задачи исследования1.

Выявить возбудителей и определить частоту гонореи у пациенток с острымивоспалительными заболеваниями придатков матки (ОВЗПМ) на основаниимикробиологических исследований из цервикального канала и содержимогоматочных труб (микроскопия, посев, ПЦР).72. Сопоставить полученные результаты и определить значимость различныхметодов исследований для определения возбудителей ОВЗПМ.3. Выявить особенности клинической картины ОВЗПМ гонорейной этиологии.4. Изучить показатели врожденного иммунитета у пациентов с острымивоспалительными заболеваниями придатков матки гонорейной этиологии.5. Изучить показатели врожденного иммунитета у пациентов с хроническимсальпингоофоритом.6.

Определить целесообразность использования препарата «Суперлимф» длякоррекции нарушений системы врожденного иммунитета у пациентов схроническим сальпингоофоритом.Научная новизнаПоказано, что в этиологической структуре оперированных больных сострым воспалительным процессом придатков матки преобладает гонорейнаяинфекция, обнаруженная из содержимого маточных труб только методом ПЦР.Установлено, что в настоящее время течение острой восходящейгонорейной инфекции претерпело существенные изменения: отсутствует четкаясвязьпоявлениясимптомовзаболеваниясначаломменструации,сперенесенными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости ималого таза, реже фиксируются гнойные выделения из половых путей.Проведено комплексное изучение показателей врождѐнного иммунитетаслизистых оболочек цервикального канала и маточных труб на уровне экспрессиигенов распознающего рецептора (TLR2) и противомикробного пептида (HBD1) упациенток с острым сальпингоофоритом.Впервые выявлен дефект в защите слизистых оболочек цервикальногоканала, характеризующийся высоким уровнем экспрессии генов рецептора (TLR2)и снижением экспрессии гена противомикробного пептида (HBD1) у женщин сострым сальпингоофоритом.Выявлено значительное снижение экспрессии генов как распознающегорецептора TLR2, так и эффекторной молекулы HBD1 врождѐнного иммунитета вслизистой маточных труб, что приводит к срыву иммунной защиты и развитию8острого воспаления в придатках матки у женщин с абсолютными показаниями коперативному вмешательству.На основе анализа изменений показателей врожденного иммунитета налокальном и системном уровне у пациенток с хроническим аднекситом,обосновано применение иммунотропного препарата «Суперлимф» в комплексномлечении пациенток с хроническим сальпингоофоритом.Практическая значимостьВыявленный дисбаланс показателей врождѐнного иммунитета слизистойгенитальноготрактавгруппепациентоксострымивоспалительнымизаболеваниями придатков матки позволяет рекомендовать включение методовисследования экспрессии генов TLR2 и противомикробного пептида HBD1, атакже концентрации нейтрофильного пептида (HNP1-3) в сыворотке кровибольных хроническим сальпингоофоритом в комплекс клинико-лабораторныхметодов обследования для определения информации о состоянии врождѐнногоиммунитета.Патогенетически обосновано включение в комплексное лечение женщин схроническим сальпингоофоритом иммунотропного препарата с активностьюцитокинов и противомикробных пептидов.Включениеперитонеальнымснижениювкомплексноебесплодием,частотылечениетопическойобостренийбольных,страдающихиммунотерапиихроническогопроцесса,трубно-способствуетповышениюрепродуктивной функции - наступлению маточной беременности.Положения, выносимые на защиту1.

У пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков маткиимеются особенности клиники и диагностики, так как в 90% случаев они имеютгонорейную этиологию.2. Современное течение острой восходящей гонорейной инфекции не имееттипичных признаков, описанных ранее. Диагностика гонореи при острыхвоспалительных заболеваниях придатков матки должна выполняться методомПЦР, и только при исследовании патологического содержимого маточных труб.93.