Диссертация (Клинико-иммунологические особенности воспалительных заболеваний придатков матки гонорейной этиологии), страница 8

При этом гонорейная инфекция была выявлена только у6 (5,6%) больных.В содержимом маточных труб методом ПЦР была выявлена гонорейнаяинфекция у всех 97 (89,8%) оперированных нами пациентов. Другие возбудителииз определяемых не найдены.Следует отметить крайне низкую корреляцию между результатами,полученными при исследовании материала из маточных труб и цервикальногоканала. В цервикальном канале гонококки методом ПЦР удалось обнаружитьтолько у 6 больных, что составляет всего 5,6%.Таким образом, из 108 пациенток с острым воспалительным процессомпридатков матки было отобрано 97 женщин, исходя из положительныхрезультатов анализа содержимого маточных труб на гонококки методом ПЦР,взятого во время оперативного вмешательства. В данную группу не вошли 11пациенток, оперированных по поводу ОВЗПМ, у которых при обследовании45определялись другие возбудители – хламидии (Chlamydia trachomatis) в 9наблюдениях и туберкулезная палочка (Mycobactérium tuberculósis) у 2 пациенток.Следовательно, можно говорить о преобладании гонорейной инфекции у 97(89,8%) пациенток в этиологической структуре, оперированных нами больных сОВЗПМ.3.1.2.

Клиническая характеристика пациенток с острыми гнойнымивоспалительными заболеваниями органов малого тазаОбследуемые пациентки имели различные формы гнойного поражения придатков матки, обнаруженные при лапароскопии (данные представлены в таблице3.1).Таблица 3.1Формы гнойного поражения придатков матки, обнаруженные при лапароскопии,у обследованных больныхКлинические формы заболеванияОстрый гнойный двусторонний сальпингитЧислонаблюдений73Пиосальпингс – односторонний- двустороннийАбсцесс малого тазаИтого515497%75,220,64,2100Как видно из представленной таблицы наиболее часто выявляемой патологией является сальпингит (χ2 = 57,7; р = 0,0000) и пиосальпинкс (χ2 = 12,1, р =0,0005).При этом стоит отметить, что в 56,0% случаев острый воспалительный процесс осложнялся пельвиоперитонитом.Возраст обследованных колебался от 17 до 59 лет (рис.

3.2). Среднийвозраст составил 25,0 ± 6,0 лет. Как следует из данных рис. 3.2, каждая втораябыла отнесена к возрастной группе от 17 до 25 лет.46Рисунок 3.2. Возраст пациенток с восходящей гонореейПри анализе анамнеза заболевания было установлено, что у 31 пациенткивремя с момента возникновения острых признаков болезни до поступления встационар составило от 6 до 24 часов.

Пятьдесят больных госпитализированы втечение первых 2 – 3 суток, а 15 – от 4 до 6 суток с начала заболевания и 2женщины обратились за специализированной помощью только через 7 – 10 сутокпосле возникновения первых симптомов заболевания (табл. 3.2).С увеличением возраста частота заболевания снижается, однако воспалениепридатков матки может быть даже в постменопаузе.Таблица 3.2Распределение пациенток с острыми гнойными воспалительнымизаболеваниями придатков матки в зависимости от длительностизаболеванияДлительность заболеванийОбследуемые больныеАбс.%от 6 до 24 часов3031от 2 до 3 суток5052от 4 до 6 суток1515от 7 до 10 суток22Анализ менструальной функции обследованных не показал отклонений отнормы: менархе наступала в 13–14 лет, продолжительность менструального цикла47колебалась в пределах 26–32 дней, менструации были регулярными, умеренными,от 3–7 дней.

Две больные находились в периоде постменопаузы (4 и 9 лет).Все пациентки до поступления в стационар жили половой жизнью. В нашемисследовании более половины обследованных (60,9%) впервые вступали вполовые связи в возрасте от 14 до 18 лет. Большинство из наблюдаемых (80,0 –82,6%) использовали различные методы контрацепции – презервативы (58,0 –72,5%), прерванный половой акт (19,0 – 23,75%), ритмический метод (3,0 –3,75%). Следует отметить, что эти виды предупреждения от нежелательнойбеременности применялись нерегулярно.

Десять пациенток (10,3%) былипользователямивнутриматочныхмедьсодержащихконтрацептивов(срокиспользования 2 и 4 года). Ни одна из больных не применяла гормональныеконтрацептивы. Не использовали методы предохранения от беременности 7(7,2%) пациенток.При изучении репродуктивной функции было выявлено, что большинствопациенток (57,0 – 58,8%) не имели в анамнезе беременностей, у 15 (15,4%)пациенток ранее были только роды, у 7 (7,3%) – только артифициальные аборты,у 16 (16,4%) – роды и аборты. Две больные ранее перенесли операцию(тубэктомию) по поводу трубной беременности. Две пациентки (2,1%) на моментпоступления в стационар страдали бесплодием, первичным (4 года) и вторичным(11 лет после аборта).Анализанамнестическихданныхпоказал,чтоубольшинстваобследованных женщин (65,2%) имелись указания на перенесенные ранеезаболевания или наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, вструктуре которых ведущее место занимали хронические воспалительныезаболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, язвенная болезнь желудка идвенадцатиперстной кишки, колиты) и почек (пиелонефриты, мочекаменнаяболезнь, циститы).Средиперенесенныхгинекологическихзаболеванийнаиболеечастоотмечались эрозия шейки матки (15,0 – 15,5%), инфекционные процессы нижнегоотдела полового тракта: вагиниты (22,0 – 22,7%), бактериальный вагиноз (16,0 –4816,5%).

Как указывалось выше, 2 пациентки (2,1%) перенесли ранее тубэктомиюлапароскопическимдоступомпоповодутрубнойбеременности.Средисопутствующей гинекологической патологии отмечена миома матки малыхразмеров (7,0 – 7,2%), эктопия и эктропион шейки матки (17,0 – 17,5%), бесплодие(2,0 – 2,1%).Ранее на однократный воспалительный процесс в придатках маткиуказывали только 3 (3,1%) пациентки, лечение происходило в стационарныхусловиях с положительным эффектом.

У остальных острый аднексит возниквпервые.Учитывая такой характерный признак восходящей гонореи, как началозаболеваниясразупроанализировалипослевремяокончаниявозникновенияменструации,симптомовпомытщательноотношениюкменструальному циклу (рис. 3.3).

Первые проявления заболевания появились впоследние дни менструации у 23 (23,0%) пациенток, в середине первой фазы – у13 (14,0%), в дни предполагаемой овуляции – у 16 (16,0%), в середине второйфазы – у 14 (15,0%), накануне менструации – у 26 (29,0%). Как было указаноранее, 2 (3,0%) больных находились в периоде постменопаузы. У 3 пациентоксвязь с менструальным циклом выявлена не была.Такимобразом,подтвердитьсвязьвозникновениязаболеваниясменструацией удалось в 97,0% наблюдений. Важно отметить, что почти уполовины первые клинические проявления воспаления придатков фиксировалисьво 2-й фазе менструального цикла.Десять обследованных женщин связали сроки появления симптомоваднексита либо с началом половой жизни, либо со сменой полового партнера.Других причинно-следственных взаимосвязей заболевания и других факторов(внутриматочных вмешательств, абортов, родов) установить не удалось.49Рисунок 3.3.

Связь начала заболевания с менструальным цикломНа момент поступления в стационар все 97 заболевших женщинпредъявляли жалобы на боль в животе, которая локализовалась у 80 пациенток(82,5%) в подвздошных областях с обеих сторон, у 10 (10,3%) – в правой, а у 7(7,2%) – в левой подвздошной области. У 2 больных (2,1%), кроме того,отмечались боли в правом подреберье. Боли иррадиировали в прямую кишку в 7(7,2%) случаях, в поясницу – у 3 (3,1%) и в нижние конечности – у 3 (3,1%)больных. У большинства (91,3%) боли имели постоянный характер сволнообразным усилением, у 4 (4,1%) пациенток носили схваткообразныйхарактер.Жалобы на сухость во рту предъявляли 25 пациенток (26,1%), тошноту – 35(37,0%), на одно- и двукратную рвоту – 19 (19,6%), жидкий стул – 6 (6,5%), озноб– 29 (30,4%).

Учащение мочеиспускания беспокоило всего 6 больных (6,5%).Такие симптомы, как слабость, недомогание разной степени выраженности,отмечены практически у всех обследованных.Оценка состояния пациенток при поступлении в стационар производиласьна основании данных общего и гинекологического статуса, а также лабораторныхпоказателей. Общее состояние на момент поступления в стационар было оцененоу всех как удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочкиимели нормальную окраску у 40 женщин (41,2%), у 6 (6,2%) – былигиперемированы.50Повышениетемпературытелаотмеченоувсехобследованных:субфебрильная температура зафиксирована у 62 пациенток (63,7%), от 38◦С до39◦С – у 29 (30,4%); свыше 39◦С – у 6 (5,9%).

Частота сердечных сокращенийсоответствовалаповышениютемпературыувсехпациенток.Цифрыартериального давления колебались в пределах индивидуальной нормы.У пациенток в 84,0 – 86,5% язык оставался влажным, у 13 (13,4%) – былсухим, с белым налетом.При пальпации выявлена болезненность в нижних отделах живота у 92пациенток (94,8%), у 5 (5,1%) – больше в правой подвздошной области. Слабо иумеренно выраженные положительные симптомы раздражения брюшины внижних отделах живота определялись у 61 женщины (63,0%), у остальных –перитонеальные симптомы были отрицательны.Гинекологическое исследование в приемном отделении при поступлениипроизводилось у 96 из 97 пациенток.

При гинекологическом осмотре слизистаявлагалища была отечна и гиперемирована только у 2 (2,1%) больных, эктопия ирубцовая деформация шейки матки выявлена у каждой пятой (17,0 – 17,5%).Рисунок 3.4. Характер отделяемого из цервикального каналаКак видно из рисунка 3.4, слизисто-гнойные и гнойные выделения изцервикального канала выявлены у 51 (52,0%) и у 21 (22,0%) соответственно, у 3(3,0%) из них – с примесью крови.

Ни у одной пациентки гнойных выделений ввиде ленты из цервикального канала отмечено не было. Слизистый характервыделений был зафиксирован у 22 пациенток, что составляло 23,0%. У 2 (2,1%)51женщинопределялисьнитиВМК,удалениекоторыхбеззатрудненийпроизводилось в приемном отделении, потягиванием за «усы». Болезненнымитракции за шейку матки были у 79 (81%) пациенток.При двуручном исследовании почти во всех наблюдениях областьпридатков матки была болезненной, отечной.

У 67 больных (69,0%) объемныхобразований в области малого таза выявлено не было. У 20 женщин (20,6%)пальпировалисьодно-илидвухсторонниеретортообразныеболезненныеобразования. У 4 пациенток (4,1%) пропальпировать матку и придатки не удалосьпо причине напряжения мышц передней брюшной стенки. Сглаженность заднегосвода определялась у 4 (4,1%). У 1 (1,0%) при гинекологическом осмотрепатологии не выявлено. Одна пациентка, поступавшая к хирургам с подозрениемна острый аппендицит, была направлена на экстренную лапароскопию безосмотра гинеколога.У части больных (32,0 – 33,0%) в приемном отделении проводилосьультразвуковое исследование органов малого таза. При этом были обнаруженыследующие изменения: расширенные маточные трубы с обеих сторон у 11(34,4%), с одной стороны – у 9 (28,1%). Образования в области придатков матки соднойстороныразмерамиот4до7смнеоднороднойструктурыпреимущественно с жидкостным компонентом в виде мелкодисперсной взвеси ивключениями повышенной эхоплотности выявлены у 6 (18,6%) пациенток.

В 6(18,6%) исследованиях патологических УЗИ-признаков выявлено не было.Свободная жидкость с взвесью в скудном или умеренном количестве описана вкаждом протоколе УЗИ.Всембольнымвприемномотделениибылвыполненкомплекслабораторных исследований: клинический анализ крови, общий анализ мочи,микроскопия мазка из влагалища, уретры, цервикального канала, ЭКГ.В анализах крови были выявлены следующие изменения: у 7 пациенток(7,2%) показатели гемоглобина (от 93 до 110 г/л) и эритроцитов (3,0 – 3,5 × 1012/л)соответствовали анемии первой степени.