Диссертация (Клинико-генетический полиморфизм синдрома некомпактного миокарда левого желудочка у российских больных), страница 6

Несмотря нато, что о причинно-следственной связи между мутациями в MYH7 и развитиемнекомпактного миокарда большинство авторов высказывается осторожно, можнопредположить важную роль белка MYH7 в формировании пространственнойструктуры миокарда. В исследовании Y.

Abbasi et al. [41], в ходе которого31проводиласьбиоинформатическаяоценкагенетическихвариантов,ранееассоциированных с развитием НМЛЖ, большинство (24/60) обнаруженныхгенетических вариантов располагались в гене MYH7. Интересно отметить, что, порезультатам биоинформатического анализа, 71% генетических вариантов в генеMYH7 были признаны патогенными, а «доброкачественных» вариантов не былообнаружено вообще.На рисунке 4 представлен спектр патогенных генетических вариантов в генеMYH7 по Y. Abbasi et al [41]. Как видно из приведенных данных, 23 из 24генетических вариантов представляют собой миссенс-мутации, и только одинвариант – нонсенс-мутацию (p.Y266*).Рисунок 4. Спектр патогенных генетических вариантов в гене MYH7 (Y. Abbasi etal.).Спектр клинических проявлений, в свою очередь, был очень широким ивключал в себя как бессимптомное течение заболевания, так и сочетание НМЛЖ сдругими кардиомиопатиями – ДКМП и ГКМП.В исследованиях Ce Wang et al.

[40] и Probst et al [31] также обращает насебя внимание значительное преобладание миссенс-вариантов. Это может бытьсвязано как со специфическим спектром мутаций при НМЛЖ в исследуемыхгенах, так и с ограничениями методов исследования. Поиск мутаций в32исследовании Ce Wang et al.проводили методом высокопроизводительногосеквенирования на платформе Ion Torrent.

Одно из ограничений данного метода –невысокая точность детекции небольших по размеру инсерций/делеций. Крометого, все методы высокопроизводительного секвенирования не способныдетектировать внутригенные перестройки, размеры которых сопоставимы сразмерами экзона, и вариации числа копий генов. Предположить наличие такойперестройкий можно в ходе проведения анализа покрытия после экзомногосеквенирования, для подстверждения ее наличия – проведение MLPA илихромосомно-микроматричного анализа.В исследовании Probst et al. [31] поиск мутаций проводили методомденатурирующей высокоэффективной жидкостной хроматографии фрагментовтаргентных генов с последующим секвенированием фрагментов с аномальнымипиками. Поскольку в основе данного метода лежит амплификация таргетныхучастков гена методом ПЦР, метод также не свободен от ограничений, связанныхс ПЦР, в частности, с его помощью невозможно детектировать вариации числакопий генов, и делеции, сопоставимые с размером амплифицируемого фрагмента.Вприведенныхвышеисследованияхбольшинствопатогенныхгенетических вариантов было обнаружено в гене MYH7.

Механизм реализациипатогенных генетических вариантов в гене MYH7 был рассмотрен длягипетрофической кардиомиопатии. Известно, что при ГКМП большая частьобнаруженных патогенных генетических вариантов в гене MYH7 – это миссенсзамены, эффект которых реализуется по доминант-негативному механизму.Возможно, преобладание миссенс-вариантов при НМЛЖ обусловлено в том числепреимущественно миссенс-заменами в гене MYH7.Информации об исследованиях, проводивших анализ покрытия дляпациентов с НМЛЖ, нам найти не удалось.Между тем, комбинацияполноэкзомного секвенирования и ПЦР в реальном времени, MLPA исравнительной геномной гибридизации применялась для исследования доли33крупных перестроек в спектре мутаций при АДПЖ [42].

Исследование Fedida etal. продемонстрировало сравнительно высокую частоту крупных перестроек приАДПЖ – 5,7%.В данном контексте необходимо привести исследование M J. Campbell et al.(2015) [43], описывающее случай полиморфной желудочковой тахикардии всочетании с СНМЛЖ, обусловленной de novo возникшей делецией размером 698п. о. в гене RYR2. Данная делеция была обнаружена после таргетного поискаделеций/инсерций в гене RYR2 у пациентки с синкопальными эпизодами,фибрилляцией желудочков и случаем ВСС в анамнезе.

Обнаруженная делецияполностью захватывала экзон 3 гена RYR2. Интересно, что делеции в экзоне 3гена RYR2 были и ранее описаны при НМЛЖ и ДКМП [44], [45]. Помимопримечательной генетической находки, исследование M J. Campbell et al.интересно еще и тем, что описывает развитие СНМЛЖ у пациентки практически«в реальном времени». НМЛЖ был диагностирован у пациентки методом ЭХОКГ после значительного ухудшения ее состояния – фибрилляции желудочков,потребовавшей применения терапевтической гипотермии. За год до эпизодафибрилляции желудочков у пациентки была выявлена трабекулярность миокарда,не достигающая диагностических значений.

Неясно, является ли трабекулярностьмиокарда в данном случае предиктором ухудшения течения полиморфнойжелудочковой тахикардии, или развитие некомпактного миокарда привело кувеличению площади аритмогенного субстрата и способствовало возникновениюфибрилляции желудочков.1.5.3. Медико-генетическое консультирование при некомпактном миокарделевого желудочкаНесмотря на обилие данных о семейном характере (по крайней мере, взначительной части случаев) НМЛЖ, рекомендации и подходы к ДНКдиагностикепротиворечивы.Так,согласнорекомендациямЕвропейскогообщества кардиологов от 2011 г., ДНК-диагностика при СНМЛЖ может быть34полезна для пациента с установленным кардиологическим диагнозом «СНМЛЖ»(класс рекомендаций IIа, [46]).Родственникам пробанда ДНК-диагностикарекомендована в случае выявления мутации у пробанда (класс рекомендаций I).Это наиболее свежие рекомендации по ДНК-диагностике НМЛЖ.ОднимизпоказателейэффективностиДНК-диагностикиявляетсясоотношение «сигнал-шум», показывающее соотношение между обнаруженнымипатогенными генетическими вариантами («сигнал») и редкими генетическимивариантами с неустановленным клиническим значением («шум»).рекомендацийподразумеваетвысокуюположительнуюКласс Iпрогностическуюзначимость генетического тестирования (вероятность положительного результата>40% при соотношении «сигнал:шум» >10) и/или важное диагностическое,прогностическое или терапевтическое значение полученного результата.

Длямолекулярно-генетического исследования генов, ассоциированных с НМЛЖ,соотношение «сигнал:шум» не определено, а диагностическая значимостьколеблется в очень широких пределах – 17-41%, где 17% -диагностическаязначимость тестирования основных генов, ассоциированных с НМЛЖ [37].Можнопредположить,исследованийколичествочтопомерегенетическихпроведениявариантовсфункциональныхнеустановленнымклиническим значением в хорошо изученных генах будет уменьшаться. Однакоодновременнопроисходитвнедрениеметодоввысокопроизводительногосеквенирования в клиническую практику. Как отмечает R.Walsh [47], совместнаядоля редких генетических вариантов может составлять значительную долю отчисла всех обнаруженных, а в среднем в экзоме можно обнаружить 7,6 вариантовс неустановленным клиническим значением, расположенных в хорошо изученныхгенах.Следовательно, на этапе накопления данных, полученных методомвысокопроизводительного секвенирования, доля «шума» может возрасти.Авторы обзора [2] высказываются против проведения ДНК-диагностикипациентамсНМЛЖ,посколькупричинно-следственнаясвязьмежду35генетическим вариантом и развитием НМЛЖ не установлена ни для одного гена,а результаты ДНК-диагностики не будут иметь ни терапевтического, нипрогностическогообнаруженныхзначения.генетическихНаскромноевариантовтакжедиагностическоеуказановзначениерекомендацияхЕвропейского общества кардиологов.

Однако при подозрении на сопутствующеегенетическое заболевание проведение соответствующей ДНК-диагностики сцелью подтверждения диагноза оправдано и необходимо [2].Вкладвыявляемыхвходемолекулярно-генетическихисследованийгенетических вариантов в развитие собственно некомпактного миокарда требуетдополнительных исследований.

В ходе клинического обследования пациента сСНМЛЖ необходимо исключать синдромальную патологию, нервно-мышечные имитохондриальные заболевания. Учитывая значимый процент наследственныхслучаев СНМЛЖ и широкий спектр ассоциированной наследственной патологии,клиническое обследование и медико-генетическое консультирование необходимопроводить не только пациенту, но и родственникам I степени родства.Роль некоторых генетических вариантов (например, нонсенс-мутаций в генеMYBPC3) в развитии кардиомиопатии доказана.