Диссертация (Клинико-генетический полиморфизм синдрома некомпактного миокарда левого желудочка у российских больных), страница 8

Соотношение некомпактного и компактного слоев миокарда более 2. Изпарастернальной позиции по короткой оси выявляется двухслойнаяструктурамиокардасистонченнымкомпактнымиутолщеннымнекомпактным слоем.2. Отсутствие сопутствующих аномалий сердца.3. Наличие многочисленных, выступающих в полость левого желудочкатрабекул с глубокими межтрабекулярными пространствами.4. Наличиемежтрабекулярныхпространств,выявляемыхспомощьюцветового допплеровского картирования и сообщающихся с полостьюлевого желудочкаМагнитно-резонансная томография так же может использоваться дляпостановки диагноза «некомпактный миокард левого желудочка».

В клиническойпрактике используются критерии Peterson [20]:1. Повышенная трабекулярность миокарда ЛЖ встречается в норме вапикальных сегментах.2. Соотношение компактного и некомпактного слоев миокарда в диастолуболее 1:2,3.3. Число измененных сегментов при НКМП значимо больше (10 ± 3), чем вгруппах сравнения.Количественные МРТ-критерии основаны на измерении массы миокарда.КритерииJacquier[21]предусматриваютоценкусоотношениямассынекомпактного слоя миокарда к общей массе. Диагностически значимымсчитается соотношение > 20%. Критерии Grothoff [61] более полные и включаютв себя следующие позиции:1.

Индекс массы некомпактного миокарда более 15 г/м2;2. Соотношение массы некомпактного слоя миокарда к общей массе > 20%;453. Соотношение компактного и некомпактного слоев в диастолу более 1:3;4. Вовлечение базальных сегментов.Таким образом, эхокардиография и МРТ являются независимыми методамидиагностики НМЛЖ.Для всех пациентов дополнптельно проводилась диагностика других типовремоделирования миокарда.2.2.2. Диагностика гипертрофии миокардаДля диагностики гипертрофии миокарда использовали рекомендацииЕвропейскогокардиологическогообществаподиагностикеилечениюгипертрофической кардиомиопатии 2014 года.Согласно рекомендациям, ГКМП у взрослых диагностируется приувеличении толщины стенки ЛЖ ≥ 15 мм в одном или более сегментах миокардаЛЖ, которое не объясняется исключительно увеличенной нагрузкой давлением,по результатам любой визуализирующей методики [62]. В качестве допустимыхвизуализирующих методик перечислены эхокардиография, магнитно-резонанснаятомография или компьютерная томография.

Центральным методом диагностикиГКМП и мониторинга состояния пациентов является ЭХО-КГ. В то же времяотдельно оговаривается, что при наличии ресурсов МРТ должна рассматриватьсяв качестве базового метода диагностики, т.к. полезна для постановки диагнозапациентам с недостаточной визуализацией [62].В случае меньшей выраженности утолщения (13-14 мм) диагноз ГКМПтребуетизучениядополнительногоматериала(семейныйанамнез,экстракардиальные симптомы, нарушения на электрокардиограмме (ЭКГ),лабораторные исследования и мульти-модальная визуализация сердца).

[62].Таким образом, в ходе диагностики ГКМП оценивают локализацию, размеры,симметричность гипертрофии ЛЖ (или других участков миокарда), сократимость,наличие обструкции выносящего тракта ЛЖ [63].46Семейныйанамнезпогипертрофическойкардиомиопатиисчиталсяотягощенным в случае диагностированной ГКМП у родственников I степениродства. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества подиагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии 2014 года [61],клинический диагноз ГКМП у родственников первой степени родства пациента сбесспорным заболеванием (ГЛЖ ≥ 15 мм) базируется на наличии необъяснимогоиначе утолщения стенки ≥ 13 мм в одном или более сегментах миокарда [62].Визуализирующие методики аналогичны таковым при постановке диагнозапробанду.Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества подиагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии 2014 года [61],пациентам детского возраста диагноз ГКМП выставляется на основе наличияутолщения стенки ЛЖ более, чем на два стандартных отклонения отпредполагаемого популяционного среднего [62].

Визуализирующие методикианалогичны таковым при постановке диагноза пробанду.2.2.3. Диагностика дилатации камер сердцаОбщепринятых рекомендаций по диагностике и лечению дилатационнойкардиомиопатии в настоящее время нет.Согласно [64], эхокардиография является основным методом диагностикиДКМП и последующего наблюдения за пациентом и членами его семьи.Диагностические критерии дилатации левого желудочка применимы дляидиопатической дилатационной кардиомиопатии в случае исключения вторичнойдилатации левого желудочка [63].Критериями диагностики идиопатической дилатационной кардиомиопатииявляются:1.

расширение левого желудочка >112% (с поправкой на площадь поверхноститела и возраст)472. снижение фракции сокращения <25% и/или снижение фракции выбросалевого желудочка <45%).2.3. Генеалогический анализВходегенеалогическогоанализаоценивалитипнаследованиянекомпактного миокарда и отягощенность семейного анамнеза по случаямНМЛЖ, другим кардиомиопатиям и внезапной сердечной смерти.Медико-генетическое консультирование для семей включало сбор и анализродословных,исследования,объяснениеполучениесемьямцелейписьменногомолекулярно-генетическогоинформированногосогласиянапроведение генетического тестирования от каждого обследуемого члена семьи,объяснение членам семей особенностей типов наследования и риска передачизаболевания, при необходимости – репродуктивное консультирование.2.4.

Схема обследования пациентов с некомпактным миокардом левогожелудочкаНа основании приведенных выше рекомендаций нами была предложенаединая рекомендованная схема обследования пациента. Она включала в себяследующие исследования:1. Общий осмотр пациента. В ходе общего осмотра пациента особое вниманиеуделяется признакам возможного наличия хромосомной патологии, нервномышечного, митохондриальных заболеваний.2. Общий и биохимический анализ крови.3. Анализ разовой ЭКГ.4. 24-часовое Холтеровское мониторирование ЭКГ5. Трансторакальнаяэхокардиография(ЭхоКГ),некомпактного миокарда по критериям Jenni.оценканаличия486. МРТ/МСКТ сердца - оценка наличия некомпактного миокарда покритериям Peterson.7.

При наличии анамнестических указаний на перенесенный миокардитпроводилось определение антимиокардиальных антител.8. Первичное медико-генетическое консультирование.9. Выполнение молекулярно-генетического исследования.10.Повторное медико-генетическое консультирование.11.В случае обнаружения патогенного варианта – каскадный семейныйскрининг с последующим медико-генетическим консультированием.В рекомендованной схеме обследования присутствуют и эхокардиография,и МРТ/МСКТ сердца.Эхокардиографическое обследование является болеедоступным методом, чем МРТ/МСКТ и позволяет диагностировать НМЛЖ упациентов с импланируемыми устройствами (ИКД, ЭКС).

МРТ/МСКТ сердцапозволяет с высокой точностью определить соотношение компактного инекомпактногослоеви,следовательно,соответствиесоотношениядиагностическим критериям. При применении методики контрастированиямиокарда с помощью хелатных солей гадолиния (LGE) возможно выявить иоценить очаги нарушения целостности мембранкардиомиоцитов (очагивоспаления, некроза, фиброза).2.5. Молекулярно-генетическое исследованиеПоиск патогенных генетических вариантов проводили на образцах ДНК,выделенной из периферической венозной крови пациентов.2.5.1.

Выделение ДНК из кровиВыделение ДНК из лейкоцитов периферической крови проводилосьметодом фенол-хлороформной экстракции [65] и стандартных наборов реагентови (Promega, США) согласно протоколу фирмы-производителя.49Оценку качества выделенной геномной ДНК проводили на флюориметреQubit™ с помощью набора реагентов dsDNA HS Assay Kit по протоколу фирмы(для высокопроизводительного секвенирования нового поколения на платформеIon Torrent) и на спектрофотометре NanoDrop ND 1000 (для прямогоавтоматического двунаправленного секвенирования методом Сенгера).Подходящей для приготовления библиотекампликонов Ampliseq исеквенирования на платформе Ion Torrent - концентрацию от 10 нг/мкл.Анонимизированные, нумерованные образцы выделенных ДНК хранятся вБиобанке лаборатории медицинской генетики ФГБНУ «РНЦХ им.

Б.В.Петровского» (-20°C).2.5.2. Формирование диагностической панели генов при некомпактноммиокарде левого желудочка и других типах кардиомиопатий исеквенирование на платформе Ion TorrentПоскольку рекомендации по генетическому тестированию для пациентов сСНМЛЖ отсутствуют, в нашей работе мы опирались на Консенсус погенетическому тестированию для каналопатий и кардиомиопатий [36], а также нанекоторые рекомендации по ДНК-диагностике при ДКМП и СНМЛЖ.Согласно Консенсусу HRS/EHRA (2011 г.) по генетическому тестированиюдля каналопатий и кардиомиопатий генетический анализ при СНМЛЖ долженвключать гены, мутации в каждом из которых встречаются ≥ 2% случаев, аименно, гены: MYBPC3 MYH7 TAZ LDB3 ACTC1 TNNT250ВрекомендацияхпогенетическомуисследованиюкардиомиопатийАмериканского общества сердечной недостаточности [66] этот список былдополнен генами TNNC1, MYL2, ACTC1, ACTN2, CSRP3, PLN, TTR, PRKAG2,LAMP2, GLAДля молекулярно-генетических исследований при ДКМП рекомендациямиАмериканского общества сердечной недостаточности предлагается следующийсписок генов: TTN, LMNA, MYH7, TNNT2, BAG3, RBM20, TNNC1, TNNI3, TPM1, SCN5A, PLN.Также рекомендуется дополнять ДНК-диагностику генами, мутации вкоторых приводят к развитию ДКМП и аритмогенной кардиомиопатии.СогласнорекомендациямАмериканскогообществасердечнойнедостаточности, для ДНК-диагностики при НМЛЖ следует применять панельгенов, рекомендованную для ассоциированной с НМЛЖ кардиомиопатии.В случае обнаружения у бессимптомного пациента изолированногонекомпактного миокарда ЛЖ необходимо тщательно собрать семейный анамнез,чтобы не пропустить случаикардиомиопатии.

Согласно рекомендациям51Американского общества сердечной недостаточности, бессимптомным пациентамс изолированным НМЛЖ и сохранной функцией сердца ДНК-диагностика непоказана.На основе базы данных OMIM и литературы, была сформирована панельгенов«CиндромнекомпактногомиокардаЛЖ»дляпоследующеймультиплексной ПЦР и секвенирования кодирующих и прилегающих интронныхобластей выбранных генов. Панель генов «Синдром некомпактного миокардаЛЖ» для диагностики НМЛЖ основана на Консенсусе HRS/EHRA погенетическому тестированию для каналопатий и кардиомиопатий (2011 год) [36],дополнена генами, мутации в которых были описаны при СНМЛЖ и частичносоответствуетрекомендациямАмериканскогообществасердечнойнедостаточности.

Список генов, вошедших в панель «Cиндром некомпактногомиокарда ЛЖ», а также ссылки на обоснование включение в панель для каждогогена представлены в Таблице 3.Дизайн праймеров проводили с помощью ресурса Ampliseq.Панельсостояла из двух пулов праймеров: праймеры, фланкирующие соседниефрагменты ДНК, в ходе амплификации помещали в разные пробирки, чтобыисключить образование димеров праймеров. Суммарный размер анализируемыхфрагментов составил 28770 bp (28.77 Kb).