Диссертация (Клинико-генетический полиморфизм синдрома некомпактного миокарда левого желудочка у российских больных), страница 10

При оценке значимостиразличий между двумя группами количественных показателей применяли tкритерий Стьюдента. Для сравнения групп с бинарными данными использовалиточный тест Фишера. Оценку факторов, потенциально способных повлиять нарезультаты исследования, проводили методом линейной регрессии.Для всех тестов различия считались статистически значимыми при p <0,05.61Глава 3. Результаты и обсуждение3.1.

Клинико-генеалогическая характеристика сформированной группыпациентовНами были обследованы 67 неродственных семей, где пробанду былпоставлен диагноз «синдром некомпактного миокарда левого желудочка»(«СНМЛЖ»). Выборка включала 67 пробандов и 29 родственников I степениродства (всего – 96 человек), обратившихся в РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского впериод с 2011 по 2018 год.

Был создан банк биологических образов (венознаякровь, в отдельных случаях – образцы тканей в парафиновых блоках) и ДНКпациентов. Клиническая информация для всех семей была собрана в отдельныепапки-файлы и проиллюстрирована родословными.В соответствии с возрастом манифестации заболевания были сформированы3 группы пациентов – взрослая (манифестация заболевания старше 18 лет),детская (манифестация заболевания в возрасте с 1 месяца до 17 летвключительно) и неонатальная (манифестация заболевания пренатально или срождения и до 1 месяца жизни включительно).Мы также проанализировали возраст постановки диагноза «СНМЛЖ» вгруппе взрослых пациентов.

Возраст постановки диагноза в детской группеоценить не представлялось возможным, т.к. некоторые пациенты были включеныв исследование во взрослом возрасте и имели анамнестические указания наманифестацию кардиомиопатии в детском возрасте, но возраст постановкидиагноза «СНМЛЖ» был не установлен.Распределение по полу пациентов с СНМЛЖ, а также средний возрастманифестации заболевания и средний возраст постановки диагноза для пациентовкаждой группы представлен в таблице 6.По данным литературы, возраст постановки диагноза при СНМЛЖварьирует в очень широких пределах; в среднем, для взрослых пациентов он62составляет 40-50 лет. Это согласуется с нашими данными – средний возрастпостановки диагноза в группе взрослых пациентов составил 46,3±14,4 года.Средний возраст постановки диагноза для детской группы не представлен,т.к.многиепациентыдлительноевремянаблюдалисьсдиагнозом«кардиомиопатия» или «нарушения ритма сердца», а наличие НМЛЖ быловерифицировано только во взрослом возрасте.

Согласно литературным данным,средний возраст постановки диагноза для детей составляет 5-7 лет [2].Таблица 6. Распределение по полу пациентов с СНМЛЖГруппаПол(Число Среднийвозрастпациентов с пробандов, чел/(%))манифестацииСНМЛЖзаболевания,летМужскойЖенский (минимальныймаксимальный)Среднийвозрастпостановкидиагноза, летВзрослаягруппа25 (51%)24 (49%)38,6 (19-59)Детскаягруппа5 (41,7%)7 (58,3%)11,0 (6 месяцев – 17лет)н/дНеонатальн4 (66,7%)ая группа2 (33,3%)Итого33(49,3%)34 (50,7%)До 1 месяца жизни46,2До 1 месяцажизниОбращает на себя внимание тот факт, что в неонатальной возрастной группеиз 6 пациентов было 4 мальчика. Можно было предположить, что средипациентов с ранней манифестацией заболевания окажутся пациенты с тяжелопротекающей Х-сцепленной формой (синдромом Барта), в этом случае пациентымужского пола будут значимо преобладать в неонатальной группе, по сравнениюс детской и взрослой группами.В нашей выборке ни у одного пациентанеонатальной группы в семейном анамнезе не было указаний на X-сцепленную63патологию, синдром Барта не был диагностирован ни у одного из пациентов: небыло обнаружено нейтропении и других облигатных клинических признаковсиндрома.

Статистически значимой разницы в распределении по полу междувзрослой и неонатальной группами, а также между детской и неонатальнойгруппами выявлено не было, p = 0,67 и p = 0,62, соответственно (Таблицы 7 и 8).Таблица 7. Оценка статистической значимости различий в распределении пополу во взрослой и неонатальной группах пациентовВзрослая группаМужчины25НеонатальнаягруппаЗначение p4> 0,05Женщины242Таблица 8. Оценка статистической значимости различий в распределении пополу в детской и неонатальной группах пациентовДетская группа НеонатальнаяЗначение pгруппаМальчики54> 0,05Девочки72Однако небольшое число пациентов в неонатальной группе пациентов непозволяеткорректносравнитьвозрастныегруппыисделатьвыводостатистически значимом преобладании пациентов мужского пола в группепациентов раннего возраста. В нашем случае отсутствие статистически значимыхразличий следует скорее интерпретировать как нехватку данных, нежели как64гомогенность в распределении по полу в различных возрастных группахпациентов с СНМЛЖ.

В исследовании Ce Wang et al. (2017) [40] мутации в генеTAZ были на втором месте по выявляемости после мутаций в гене MYH7, аклинические проявления СНМЛЖ у носителей мутаций в гене TAZ неограничивались синдромом Барта. Однако это исследование было проведено набольшой группе пациентов раннего возраста (102 пациента, средний возрасткоторых составил 1,8±0,4 года).В нашем случае, вероятно, имеет местоособенность выборки. Дети с синдромом Барта, при условии относительнойсохранности фракции выброса, нуждаются в коррекции неврологическихнарушений и, следовательно, оказываются в профильных учреждениях.3.2. Анатомические варианты ремоделирования миокарда у пациентов снекомпактным миокардом левого желудочкаМы проанализировали анатомические варианты ремоделирования миокардав обследованной группе пациентов, независимо от возраста.

ИзолированныйНМЛЖ наблюдался у 15 пациентов (23%).У большей части пациентовнаблюдалось сочетание НМЛЖ с другими вариантами ремоделирования миокарда(Рис. 6).У большей части пациентов (35/67, 52,2%) наблюдалась, наряду снекомпактным слоем миокарда, дилатация камер сердца.Средний возраствзрослых пациентов с некомпактным миокардом и дилатацией (без учетанеонатальной возрастной группы) составил 36 лет.Гипертрофия миокарданаблюдалась у 15 пациентов (22,4%), при этом у 10 из 15 пациентов наблюдалась,кроме гипертрофии миокарда, дилатация камер сердца. Средний возрастпациентов с некомпактным миокардом и гипетрофией составил 28 лет. Мысчитаемвозникновениедилатацииестественнымпрогрессированиемгипетрофической кардиомиопатии, поэтому рассматриваем данных пациентов вконтексте первично возникшей гипертрофии.Средний возраст пациентов сНМЛЖ и дилатацией был выше, чем таковой у пациентов с НМЛЖ и65гипертрофией (как без дилатации, так и в сочетании с дилатацией).

Это позволяетрассматривать дилатацию как естественное прогрессирование кардиомиопатии,конечную стадию имеющегося заболевания сердца.Варианты ремоделирования миокарда вобследованной группе пациентов, %дилатация322,4гипертрофия52,214,97,4гипертрофия сдилатациейизолированныйНМЛЖаритмогеннаядисплазия ПЖРисунок 6. Варианты ремоделирования миокарда в обследованной группепациентов, %.У двоих пациентов (3%), помимо НМЛЖ, выполнялись диагностическиекритерии Marcus (2010) для аритмогенной дисплазии правого желудочка.

Уодного из пациентов диагноз «АДПЖ», в соответствии с критериями Marcus(2010), был достоверным, присутствовали следующие диагностические критерии:нарушения локальной и глобальной сократимости правого желудочка, частаяправожелудочковая экстрасистолия, эпсилон-волна в отведении V1. У второйпациентки диагноз «АДПЖ» был вероятным, согласно критериям Marcus (2010).Необходимо отметить, что наше исследование имело определенныеограничения.Большинство пациентов были направлены на молекулярно-генетическое исследование из отделений, специализирующихся на лечении66сердечной недостаточности и/или нарушений сердечного ритма.

Следовательно,выраженность клинических проявлений у большинства пациентов на моментнаправления на исследование требовала обращения к врачу и рассмотрениявопроса о медикаментозном и/или хирургическом лечении.Согласно классификации Towbin (2015), прогноз заболевания наиболееблагоприятен для бессимптомных пациентов с изолированным НМЛЖ, на долюкоторого приходится до 35% случаев обнаружения НМЛЖ [37].

В исследованииTowbin et al. не приводятся доли остальных вариантов ремоделирования.Поскольку в нашей выборке пациентов преобладают пациенты с выраженнымисимптомами кардиомиопатии, доли пациентов с различными вариантамиремоделирования не отражают структуру спектра морфологических форм НМЛЖв популяции в целом. В нашем исследовании среди пациентов с морфологическиизолированным НМЛЖ толькоу двоихклинические проявления заболевания.пациентов (3%) отсутствовалиОба бессимптомных пациента былимужского пола, у обоих НМЛЖ был диагностирован случайно во времярутинного обследования в возрасте 15 и 25 лет.Обоим пациентам былорекомендовано динамическое наблюдение с целью оценки рисков развитияаритмий и/или кардиомиопатии в дальнейшем.Мы проанализировали средний возраст манифестации СНМЛЖ и вариантыремоделирования миокарда во взрослой и детской группах пациентов.

В ходеанализа из группы пациентов с дилатационной кардиомиопатией былиисключены пациенты неонатальной группы, поскольку экстремально ранняяманифестация ДКМП у этих пациентов не позволяет рассматривать дилатациюкак естественное прогрессирование заболевания сердца. Результаты анализапредставлены в таблице 9.Поскольку в группе пациентов с АДПЖ оказалось только 2 пациента,учитывать средний возраст пациентов в этой группе не представлялосьвозможным.67Таблица 9. Средний возраст манифестации заболевания и различныеварианты ремоделирования миокарда во взрослой и детской группах пациентов сСНМЛЖСреднийвозраст Соотношениеманифестации«М:Ж»заболеванияИзолированный НМЛЖДилатация(за364:11исключением 36,214:13неонатальной группы)Гипертрофия289:6Аритмогенная дисплазия ЛЖ441:1Статистически значимой разницы в возрасте манифестации для трех группобнаружено не было. Тем не менее, обращает на себя внимание то, что самыйраннийвозрастманифестациизаболеваниянаблюдалсяупациентовсгипетрофией, самый поздний – у взрослых пациентов с дилатацией.