Диссертация (Клинико-эпидемиологическая характеристика инсульта в российской федерации по данным территориально-популяционного регистра), страница 7

Ожирение считается ФР инсульта, непосредственно связанным с повышением АД. Данная проблема притягивает внимание клиницистов и исследователей в связи с увеличением ожирения среди детей и лиц молодого возраста вовсем мире. Существует ряд исследований, включая мета-анализы, подтверждающих ассоциированную с АГ связь ожирения с повышением риска развитияинсульта.

В диапазоне значений индекса массы теля (ИМТ) 25-50 кг/м2 прикаждом увеличении этого показателя на 5 кг/м2 риск инсульта увеличивался на40%. В диапазоне значений ИМТ 15-25 кг/м2 соотношения между ИМТ и инсультом не выявлены. Прямое соотношение ИМТ и инсульта прослеживалось вмноговариантном анализе ФР сосудистых заболеваний, когда со снижениемИМТ уменьшался уровень ФР инсульта, таких как липиды крови, диабет, инсулинорезистентность [72]. Хотя в последнее время большее внимание уделяетсяобъему талии, характеризующему инсулинорезистентность [31,72,61, 230].Взаимосвязь между потреблением алкоголя и инсультом неоднозначна ввиду многогранности воздействия, данный вопрос является причиной периодических дискуссий.

С одной стороны, имеются данные о нейропротективном икардиопротективном эффекте алкоголя, обусловленном антитромботическимдействием малых доз алкоголя, но не антиатеросклеротическим действием, каксчиталось ранее. С другой стороны, повышенные дозы алкоголя, ассоциируетсясо значительным и доказанным ростом частоты первичного и повторного инсульта. Ряд исследований подтвердили, что риск развития САК и ВМК средипациентов, злоупотребляющих алкоголем, втрое выше, чем среди лиц, не употребляющих алкоголь [32]. Вопрос о влиянии алкоголя, как ФР развития ИИ неявляется достоверно доказанным. Достаточно высокая вероятность развитияИИ прослеживается у лиц, принимающих высокие дозы алкоголя регулярно вдлительного периода жизни.

Однако нет убедительных доказательств риска38развития ИИ у лиц, употребляющих умеренные или низкие дозы алкоголя в течение жизни, особенно это касается винных напитков. Предпринимаются попытки изучения метаболизма алкоголя среди отдельных национальностей [88].Сочетанное влияние различных ФР увеличивает риск развития инсульта.Сочетание ФР у одного пациента получило название коморбидности (лат. Со –вместе, morbus – болезнь). Данный термин был предложен G. Fainstein в 70-хгодах прошлого века. Коморбидность встречается в 74,5% всех случаев инсульта.

В городе Москве в 2012 г. проведено исследование коморбидности при инсульте с участием 614 больных 28-94 лет, где средний возраст состалял65,5±13,4 года, все пациенты были госпитализированы в остром периоде инсульта. Сочетание АГ и СД встречалось у 22,7% пациентов с инсультом. Сочетание СД, постинфарктного кардиосклероза и АГ встречалось у 7,8% пациентов. Сочетание АГ, ИБС, ФП, СД и постинфарктного кардиосклероза встречалось у 2,8% пациентов. Сочетание постинфарктного кардиосклероза и СД зарегистрировано в 6,4% пациентов. По результатам исследования выявлено, чтонарастание уровня коморбидности положительно коррелировало с худшимфункциональным исходом и высокой степенью летальности [22, 52,60, 94, 248].1.3.3.

Внешние факторы, оказывающие влияние на развитие инсультаВ настоящее время достаточно хорошо изучены основные ФР инсульта,такие как АГ, СД, атеросклероз, курение, ФП и другие, в определенной степениизвестна роль питания и образа жизни. В последние десятилетия появился интерес к проблеме изучения роли внешних факторов, оказывающих влияние навозникновение инсульта, таких как регион проживания, удаленность от центрастраны, сельская и городская местность, уровень урбанизации, загрязненностьвоздуха [7, 88].

Исследователи в разных странах, помимо основного протоколатерриториально-популяционного регистра, затрагивали другие влияющие фак-39торы, не предусмотренные протоколом 80-х годов, однако базовым оставалсяпротокол, разработанный ВОЗ в прошлом веке.

Например, территориальнопопуляционный регистр конца XX века выявил увеличение заболеваемости сзапада на восток России, что, вероятно, было связано с различиями в доступности специализированной помощи больным инсультом и ее качестве в центральных и отдаленных регионах страны [115].Спустя двадцать лет, согласно итогам территориально-популяционногорегистра 2001-2003 гг., фактор удаленности от центра РФ уже не являлся значимым в связи с изменением условий оказания помощи больным в остром периоде инсульта. Однако в упомянутом территориально-популяционном регистре 2001-2003 гг., помимо изучения основных ФР инсульта, предусмотренныхпротоколом территориально-популяционного регистра, назрела необходимостьизучения других влияющих на инсульт факторов.

Была проведена оценка влияния урбанизации на уровень заболеваемости инсультом и смертности от него,при этом выявлена отрицательная корреляция уровня данных показателей ичисленности населения города. Территориально-популяционный регистр 20012003 гг. показал, что в городах с большей численностью населения заболеваемость инсультом и смертность от него были ниже, по сравнению с городами,где численность населения была меньше, что, вероятно, связано с доступностью медицинской помощи и уровнем качества специализированной помощи вусловиях крупного города [4].

В 2006-2008 гг. в городе Воронеж методом территориально-популяционного регистра проведен анализ основных эпидемиологических характеристик инсульта, при этом стандартный протокол исследования был расширен оценкой состояния окружающей среды. Выявлена зависимость между содержанием уровня свинца в воздухе и заболеваемостью и летальностью от инсульта [27]. В РФ работы, подтверждающие влияние внешнихфакторов на возникновение инсульта, встречаются не столь часто.

В других областях медицины, например, в онкологии, эндокринологии, ревматологии данным вопросам уделяется больше внимания [148]. Однако, учитывая многофак-40торность инсульта, можно предположить, что изучаемые в данном аспекте заболевания или состояния, как отдельно взятые, так и в совокупности, могут являться ФР инсульта.В крупнейшем городе Китая Шанхай было изучено влияние загрязнённости воздуха на смертность от инсульта.

В течение 2-х лет был проведен анализ2426 смертельных случаев инсульта, работа была выполнена в тесном сотрудничестве с метеорологическим бюро. Выявлена высокая корреляция междууровнем загрязняющих веществ воздуха и увеличением смертности от инсульта. Выявлены также основные патофизиологические и биохимические изменения, происходящие в организме человека в ответ увеличение загрязняющихвеществ в окружающей среде. Такими изменениями в организме человека былиинициирование пароксизмов опасной для жизни аритмии, стойкие изменениясердечного ритма, вегетативная дисфункция, эндотелиальная дисфункция, увеличение вязкости крови и увеличение С-реактивного белка как маркера воспаления [200].В 2006 году систематический обзор опубликованных по данному вопросуисследований подтвердил нейротоксическое влияние пяти промышленных химических веществ: свинца, метилртути, полихлорированного бифенила, мышьяка и толуола.

После 2006 года к списку добавились еще шесть веществ, такихкак марганец, фтор, хлорпирифос, дихлордифенилтрихлорметилметан, тетрахлорэтилена и полибромдифениловые эфиры. При этом предполагается, что ещебольше нейротоксических веществ остается нераскрытыми, следовательно, непроверенные химические вещества не должны считаться безопасным для мозга.Исследователи предлагают разработку глобальной стратегии профилактики иформирования нового международного информационного центра для изученияданного вопроса [184, 237].Гиппократ связывал влияние погоды и здоровья человека еще 2400 летназад, однако, данный вопрос остается неизученным в полной мере до настоящего времени.

По данным многоцентрового исследования, включающего 2441центра в Финляндии, Германии, Великобритании и Италии, проведенного в1988-1992 гг., смертность от ИБС, цереброваскулярных и респираторных заболеваний и других причин увеличивалась при падении среднесуточной температуры воздуха (ниже 18°С) в регионах с теплыми зимами [196].В Восточной Сибири, в Октябрьском районе города Новосибирск, на основе данных, полученных методом территориально-популяционного регистра в1982-1992 гг. было оценено влияние среднесуточных значений температурывоздуха, относительной влажности и атмосферного давления на возникновениеинсульта у пациентов.

Были оценены 1929 пациентов с ИИ, 215 пациентов сВМК и 64 пациента с САК. Выявлено, что низкая температура воздуха и средние значения атмосферного давления являлись значимыми предикторами возникновения ИИ, в то время как появление ВМК связано с более высокой температурой воздуха.