Диссертация (Клинико-эпидемиологическая характеристика инсульта в российской федерации по данным территориально-популяционного регистра), страница 6

Достоверный риск для всех типов инсульта представляет АГ, курение, абдоминальное ожирение (соотношение талия/бедра), нарушения питания, отсутствие регулярной физической активности, СД, злоупотребление алкоголем, психический стресс и депрессия, заболевания сердца, дислипидэмия. Однако, несмотря на широкую географию, исследование было проведено в городской популяции и исследователи делают оговорку, что полученныеданные не могут быть экстраполированы на все группы население, что, по ихмнению, требует дальнейшего изучения [204].Модифицируемым ФР инсульта является АГ.

Кроме того, наблюдаетсяустойчивая, независимая от других ФР, значимая корреляция повышенного артериального давления (АД) и риска возникновения инсульта. Важно отметить,что для обычного диапазона АД, включая нормальные показатели, достоверна32закономерность: чем выше АД, тем выше риск развития инсульта. АГ являетсяпричиной половины от всех случаев инсульта. Средний риск инсульта удваивается при каждом повышении АД на 7 мм рт.

ст. выше возрастного уровня АДуровня [123,234].По результатам мета-анализа (1980-2002 гг.) распространенность АГ вмире составила 26,4% среди взрослого населения. Согласно прогностическимрасчетам, к 2025 году этот показатель увеличится на 60%, следовательно, с ростом распространённости АГ увеличивается вероятность повышения заболеваемости инсультом, поскольку распространенность АГ среди больных инсультом в два раза выше, чем в популяции [152].В последние годы все большее внимание исследователей и практикующих врачей привлекает рефрактерная артериальная гипертензия (РАГ).

Рефрактерной называют АГ, когда при назначении трех или более антигипертензивных препаратов разных классов, одним из которых является диуретик, не удается достичь целевого уровня АД. К сожалению, в настоящее время распространённость РАГ увеличивается во всем мире, что связано с постарениемнаселения, а также с увеличением распространённости СД, метаболическогосиндрома, синдрома обструктивного апноэ сна и другими причинами.

Крупноеисследование по изучению частоты РАГ – NHANES – было проведено в США в2003-2008 гг. и включало 15948 человек с анамнезом АГ. Артериальная гипертензия классифицировалась как РАГ в случае, если АД превышало 140/90 ммрт. ст. при лечении тремя разными классами антигипертензивных препаратов.Распространённость РАГ среди больных АГ составила 12,8%. Средний возрастбольных РАГ был выше, ИМТ был более высокий, выявлялась микро/макроальбуминурия и снижение скорости клубочковой фильтрации и СДвторого типа.

У больных РАГ достоверно чаще наблюдались сердечнососудистые осложнения, сердечная недостаточность и инсульт. Этот факт свидетельствует о том, что больные РАГ относятся к категории более высокогориска фатальных сердечно-сосудистых осложнений инсульта [57, 66, 123].33Показатели смертности при инсульте используются в качестве критерияэффективности крупных государственных программа, например, таких как Федеральная целевая программа по профилактике и лечению АГ (2002-2012 гг.). Вкачестве критерия эффективности этой программы оценивалось снижениесмертности от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). Смертность от ЦВЗуменьшилась в 1,5 раза с 2003 г.

(339 случаев на 100 000) по 2012 г. (224 случаяна 100 000 населения). Количество летальных инсультов уменьшилось на 114000 случаев в 2012 г. по сравнению с 2004 годом [122].По результатам международного регистра CLARIFY (The prospeCtiveobservational LongitudinAl RegIstry oF patients with stable coronary arterY disease),2009-2014 гг. продемонстрировали снижение частоты стенокардии в России на21,5%. По результатам CLARIFY зарегистрировано снижение смертности отинсультов, связанных с ишемическими заболеваниями сердца в 1,4-3 раза встранах Западной Европы [128].Курение увеличивает риск развития ИИ в два раза (после корректировкидругих факторов риска). При этом, исследования, проведенные среди различных возрастных групп, выявили дозозависимый эффект курения, в том числесреди женщин молодого возраста вне зависимости от принадлежности к какойлибо этнической группе [153].Влияние курения на заболеваемость инсультом было оценено еще во времена Фремингемского исследования.

Так, в когорте 4255 мужчин и женщин 3668 лет, не имеющих инсульта и транзиторных ишемических атак в анамнезе, за26-летний период наблюдения произошло 459 инсультов. Было выявлено, чтосреди страдающих АГ и курящих людей заболеваемость инсультом была в двараза выше, чем среди курящих без АГ, вне зависимости от дозы никотина.Кроме того, в исследовании было выявлено, что даже после устранения другихФР инсульта, курение продолжало вносить существенный независимый вклад вриск инсульта в целом и, в частности, в риск инфаркта мозга. Риск инсультаувеличивался по мере увеличения количества сигарет. Относительный риск ин-34сульта у «тяжелых курильщиков» (более 40 сигарет в день) в два раза превышал риск у «легких» курильщиков (менее десяти сигарет в день).

При этом,риск инсульта уменьшался в течение двух лет после прекращения курения ивозвращался к уровню некурящих через пять лет [218].Достоверно доказано, что курение повышает риск субарахноидальногокровоизлияния (САК) в 2-4 раза [179].На основании результатов эпидемиологических исследований, отчетливопоказывающих связь между курением и возникновением ИИ и САК, лицам,имеющим ФР инсульта или наличие инсульта у родственников, рекомендовановоздержание от курения для некурящих и отказ для курильщиков.

В последниедесятилетия изучается вопрос пассивного курения, хотя к настоящему временидоказательные данные о том, что воздержание от табачного дыма снижает рискинсульта, отсутствуют. Однако в целях профилактики ССЗ рекомендуется избегать табачного дыма [67,168].СД – один из ведущих независимых ФР развития первичного и повторного инсульта. Заболеваемость инсультом у мужчин, страдающих СД, в 1,5-4 разавыше, а у женщин – в 2-6 раз выше, чем у мужчин и женщин аналогичного возраста, не страдающих СД [39].Распространенность СД среди больных инсультом составляет 11-43%, чтосущественно превышает распространенность СД в общей популяции (4-6%). Убольных СД старше 65 лет инсульт является вторым осложнением после ишемической болезни сердца.

Значимость СД, как ФР развития инсульта, возрастает в последние годы во всем мире. За период с 1996-1997 по 2005-2006 гг. числогоспитализированных случаев инсульта с диагнозом СД возросло с 6,2% до11,3% от общего числа [40].У больных с СД значительно повышен риск развития ИИ, в частности лакунарного.

Однако риск развития геморрагического инсульта у больных СД неотличается от такового в общей популяции. Соотношение ИИ и кровоизлияний35(САК и ВМК) у больных диабетом, по данным крупного эпидемиологическогоисследования, составило 11/1, в то время как в общей популяции – 5/1 [156].Инсульт на фоне СД имеет более тяжелое течение и худший исход.Смертность от инсульта у больных СД как на госпитальном этапе, так и в отдаленные сроки в 2-5 раз выше, чем у пациентов с инсультом без СД.

Лица, страдающие СД, имеют повышенную предрасположенность к атеросклерозу, повышенный уровень проатерогенных факторов и атипичный уровень липидовкрови. Понимание данной взаимосвязи в значительной степени определяетстратегию лечебных и профилактических мероприятий [56, 195].По данным регистра СД, проводимого в рамках Федеральной программыпо борьбе с СД (1996 год), количество летальных инсультов, связанных с СД,уменьшилось в два раза за период с 2000 г.

по 2013 г. [40].Заболевания сердца ишемического генеза являются значимым ФР инсульта, например, риск инсульта увеличивается у лиц с нарушениями ритмасердца в 3,5 раза, у лиц с инфарктом миокарда в анамнезе – в 2,9-5 раз [30].Хроническая или пароксизмальная ФП связана с 4-5-кратным повышением риска развития ИИ, даже при отсутствии клапанного порока сердца. Тромбоэмболия, обусловленная ФП, является причиной 10% случаев ИИ, в основном среди лиц пожилого возраста. Наличие ФП увеличивает тяжесть инсультаи ухудшает прогноз.

У части больных ФП диагностируется впервые при произошедшем инсульте [24, 105].ФП встречалась в 1% случаев инсульта и менее среди людей моложе 65лет и ее доля увеличивалась до 9% у лиц в возрасте 80-89 лет. Согласно даннымтерриториально-популяционного регистра инсульта, проведенном в Италии(городе Аквила), среди больных инсультом ФП в целом встречалась в 17%[193].По данным регистра инсульта, проведенного в Западной Европе (Швеция), распространенность ФП составила 19% среди всех зарегистрированныхбольных инсультом [288].36В Российских исследованиях ишемическая патология сердца у больныхинсультом наблюдалась от 36 до 84,9%, при этом во многих исследованиях отмечено, что кардиоэмболические инсульты протекали с более выраженнымневрологическим дефицитом в остром периоде и по истечению шести месяцевпо сравнению со случаями инсульта, не связанного с кардиоэмболией.

Ликвидация возможных сердечных источников эмболии является важным методомпрофилактики инсульта. Кардиогенная эмболия является причиной 20% ИИ.Кардиоэмболические инсульты составляют более 40% от общего количествакриптогенных инсультов. Менее часто встречающимися кардиогенными факторами, связанными с повышенным риском развития инсульта, являются синдромслабости синусового узла, тромбоз левого предсердия, первичная опухольсердца и искусственный клапан сердца. Кроме того, имеется риск возникновения инсульта у пациентов с сердечным катетером, имплантированным электрокардиостимулятором, перенесших аортокоронарное шунтирование, когда повышение риска связано как непосредственно с процедурами, так и с их продолжительностью [34, 37, 114].Системные заболевания, приводящие к гиперкоагуляции и тромбообразованию, увеличивают риск развития инсульта, например, ревматизм, антифосфосфолипидный синдром, гипергомоцистеинэмия, обусловленная генетическими нарушениями ферментов фолатного цикла.

Показатели воспаления, лабораторные и инструментальные маркеры эндотелиальной дисфункции считаются независимыми предшественниками предшествующих кардиоваскулярныхи цереброваскулярных событий.При этом ставшее рутинным исследование С-реактивного белка остаетсямаксимально значимым для практического использования [14]. Среди рутинных лабораторных методов, повышение уровня фибриногена крови рассматривается как ФР инсульта. Предполагается, что тканевый активатор плазминогена, D-Димер также увеличивают вероятность ИИ [36, 112, 118, 270].37Согласно проведенным исследованиям, ожирение является независимымФР ишемической болезни сердца (ИБС) и преждевременной смерти, однако, неассоциируется с увеличением заболеваемости первичным и повторным инсультом.