Диссертация (Клинико-эпидемиологическая характеристика инсульта в российской федерации по данным территориально-популяционного регистра), страница 5

Популяционная тактика осуществляется просветительскими органами иврачами первичного медицинского звена. Профилактика высокого риска предполагает выявление и работу с населением, представляющим высокий риск сосудистых заболеваний. В профилактике высокого риска должен быть использован персонифицированный подход [2].Вторичная профилактика инсульта направлена на снижение риска возникновения повторных случаев. Повторные инсульты имеют более тяжелое течение и худший прогноз. Современные рекомендации по вторичной профилактике инсульта базируются на данных доказательной медицины.

Проведениеэффективной вторичной профилактики инсульта возможно только в случаеопределения типа инсульта. А при ИИ важно также уточнение патогенетического варианта, поскольку стратегии вторичной профилактики в данном случаемогут иметь значительные различия. Критерием эффективности мероприятий27вторичной профилактики может служить показатель распространенности повторных инсультов среди населения [58, 85].1.3.1. Немодифицируемые факторы риска развития инсультаНемодифицируемые ФР – это причины возникновения инсульта, не поддающиеся коррекции. Возможность управления немодифицированными ФРограничена, однако, знание об упомянутой группе ФР развития инсульта позволяет выявлять отдельных лиц или группы населения с повышенным риском инсульта для более пристального наблюдения за их состоянием здоровья, а такжес целью модификации образа жизни с учетом имеющегося риска инсульта.Примером может служить генетическая предрасположенность, которую невозможно изменить, однако, в настоящее время существуют методы профилактикии лечения пациентов с определенными генетическими нарушениями, сохраняющие качество жизни [29,52,242].К немодифицируемым ФР, помимо генетических, относятся возраст, поли этническая принадлежность.

Принадлежность к мужском полу является внастоящее время признанным ФР инсульта. Тем не менее, последовательныепрофилактические мероприятия среди мужчин позволяют достичь хороших результатов по предотвращению инсульта.Например, первый этап Фремингемснкого исследования выявил болеевысокие показатели заболеваемости инсультом среди мужчин.

После чего былиразработаны и внедрены последовательные профилактические мероприятиясреди мужчин как на медицинском, так и на социальном уровнях, которые оказались достаточно эффективными. Таким образом, с 1950 по 2004 гг. произошло снижение заболеваемости инсультом среди мужчин на 30,3%, среди женщин только на 17,8%.

Следовательно, комплексное влияние на факторы рискаинсульта являются важным аспектом профилактики инсульта [235,247].28По данным ряда исследований, проведённых в России и в мире, женщиныимеют большую приверженность к лечению артериальной гипертензии, сахарного диабета с достижением целевых значений АД, глюкозы крови и другихпоказателей, кроме того, женщины чаще обращались к врачам первичного медицинского звена [143].Международные эпидемиологические исследования инсульта показали,что в вопросе «мужской пол – ФР инсульта» следует делать некоторые оговорки с учетом возрастных групп. Например, по итогам исследования MONICAсоотношение заболеваемости инсультом (мужчины/женщины) составило 1,33,соотношение было максимальным в возрасте 35-44 года, и снижалось к 75 годам.

По итогам исследований последних лет, женский пол является предиктором летального исхода в большей степени, чем мужской [145, 279].В странах с высоким уровнем экономического развития разница в показателях заболеваемости инсультом и смертности от него среди мужчин и женщинуменьшается в последние годы [259].Исследования последних лет также доказали, что женщины имеют достоверно низкий риск развития инсульта в пременопаузальном возрасте по сравнению с мужчинами соответствующего возраста, что обусловлено защитным действием эстрогенов, обеспечивающих оптимальные метаболические процессы ифункцию эндотелия.

Однако постменопаузальный период – это то время, когдау многих женщин возникает высокий риск инсульта, который сохраняется в течение 10 лет после наступления менопаузы. По данным разных авторов, рискинсульта у женщин указанной возрастной группы повышается в два раза рискинсульта у мужчин.

Повышение риска происходит в основном за счет повышения индекса массы тела и нарастания метаболических нарушений и эндотелиальной дисфункции [210, 214, 216].По мнению многих исследователей, метаболические нарушения обусловлены снижением концентрации эндогенных эстрогенов в среднем на 60% в течение 10 лет после наступления менопаузы, что иногда приводит к относитель-29ному избытку андрогенов, которые, возможно, способствуют увеличению вязкости крови и, следовательно, усилению сердечно-сосудистых ФР у женщин[134].Необходимы дополнительные исследования, чтобы понять, какие женщины подвергаются наибольшему риску инсульта во время середины жизнидля определения эффективных профилактических мероприятий. Для этого необходим анализ эпидемиологических показателей инсульта у женщин с учетомвозраста, региона проживания, уровня образования, социального статуса и других параметров [90].Сформировавшееся представление о том, что заболеваемость инсультомувеличивается с возрастом, остается актуальным несмотря на имеющиеся достижения в данном вопросе.

Например, по данным исследований прошлого века среди лиц старческого возраста риск ИИ был в тридцать раз выше, чем в молодом возрасте [163].Также, среди лиц молодого возраста (25-44 года) риск развития инсультаниже, чем в среднем (45-59 лет), пожилом (60-74 года) и старческом возрастах(74-89 лет).

Однако по данным международных обзоров, доля молодых людей,заболевших инсультом, прогрессивно увеличивается. Увеличивается также заболеваемость инсультом среди детей и подростков [65, 126, 133,255].С одной стороны, увеличение доли инсульта у молодых связано с увеличением таких ФР инсульта как ожирение, сахарный диабет 1 и 2 типа и другиенарушения углеводного, а также факторов, связанных с изменением образажизни: гиподинамией, вредными привычками, неправильным питанием.

С другой стороны, имеет место фактор улучшения диагностики инсульта у даннойкатегории населения. Диагностика инсульта у молодых людей чаще, чем в другом возрасте, вызывает трудности, иногда это связано с недостаточным инеполноценным диагностическим поиском, приводящим к неадекватному лечению. Многофакторность инсульта встречается во всех возрастах, однако, длялиц молодого возраста это менее актуально, инсульт в молодом возрасте обу-30словлен, как правило, особыми ФР [225,254, 256].

Например, причинами ИИ вмолодом возрасте является диссекция артерий, кровоснабжающих головноймозг (28%), кардиогенная эмболия (12%), антифосфолипидный синдром (11%),коагулопатии неуточненного генеза, в том числе, серонегативный синдромСнеддона (6%), изолированный церебральный артериит крупных интракраниальных артерий (5%). Доля прочих причин (болезнь Мойя-Мойя, полицитемия,наследственные микроангиопатии, радиационная артериопатия, митохондриальные заболевания) составляла 3%.

У 25% больных причина ИИ не была установлена. У части из них клинические данные позволяли предполагать, что ИИбыл обусловлен диссекцией или васкулитом крупных церебральных артерий,однако, специальные нейровизуализационные исследования для их подтверждения в остром периоде ИИ не проводились. Предполагается, что более широкое применение современных техник МРТ, а также проведение интракраниальной КТ-ангиографии позволят чаще верифицировать первичные церебральные васкулиты и интракраниальные диссекции, что приведет к снижению частоты криптогенного инсульта.

Такие общеизвестные ФР инсульта как артериальная гипертензия (АГ) и атеросклероз составляют в молодом возрасте 3%-7%всех случаев инсульта у молодых [54,, 255].Международные исследования подтверждают преобладание тех или иныхФР в зависимости от возраста. Например, АГ является ФР развития инсультадля среднего и пожилого возраста, при этом значимость АГ уменьшается с возрастом, следовательно, повышается значимость других ФР развития инсульта(ФП, атеросклероз) [217].Инсульт в старческом возрасте часто обусловлен сочетанными атеросклеротическими поражениями, наблюдаемыми в 70% случаев. Нарушение сократительной способности миокарда также имеет значительную распространенность: до 50% и более.

ФП зарегистрирована в 90% случаев у лиц старшеговозраста [ 100].Исследования последних лет подтвердили различный риск возникновения31ИИ и его патогенетических вариантов между представителями разных национальностей и этнических групп. Например, по данным 7-летнего анализа, проведенного на основе территориально-популяционного регистра в Великобритании, соотношение заболеваемости лакунарным инсультом между чернокожимии белыми пациентами составило 1,25, между белыми пациентами и представителями других этнических групп, проживающих в стране – 1,31 [187]. Приэтом, кровоизлияния чаше встречаются у представителей азиатских национальностей.

Для азиатской популяции более характерна интракраниальная локализация атеросклероза, в то время как среди европеоидного населения чащевстречается атеросклеротическое поражение коронарных сосудов [5,285].1.3.2. Модифицируемые факторы риска развития инсультаКрупное международное исследование The INTRESTROKE study, проведенное методом «случай-контроль» в 84 центрах 22 стран (2007-2010 гг.) привело убедительные доказательства, что 10 факторов риска определяют 88,1%всех случаев инсульта.