Диссертация (Клинико-эпидемиологическая характеристика инсульта в российской федерации по данным территориально-популяционного регистра), страница 4

Это предъявляет новые требования к реабилитационным методам помощипациентам, перенесшим инсульт [51,265]. По сравнению с 1990 годом числовыживших после инсульта людей увеличилось на 84%, достигнув в 2010 году33 миллионов человек [116].Реабилитационные мероприятия после инсульта является наиважнейшейчастью лечебно-профилактических мероприятий, целью которых во многомопределяют качество дальнейшей жизни больных и возвращение к трудовойдеятельности. К концу острого периода инсульта двигательные нарушения ввиде парезов сохраняются у 85% пациентов, к концу первого года – у 70%;нарушение речи по окончании острого периода сохраняются у 36%, к концупервого года – у 18% лиц, перенесших инсульт [63].В 2010 году бремя инсульта DALY (Disability-adjusted life year), скорректированное с учетом нетрудоспособности, составило 102 миллиона лет, соответственно, инсульт является третьим в мире инвалидизирующим заболеванием[227].21Определение инсульта также претерпело значительные изменения отапоплексии или «удивительной болезни Виллиса», используемого в 18 веке, досовременного термина, отражающего временные и клинические проявления.В Международной классификации болезней (МКБ) 10 пересмотра – последней версии, используемой с 1990 года, инсульт классифицировался в разделе болезней кровообращения.

С учетом значительного прогресса в диагностике или лечении инсульта, который произошел за последние 30 лет во всеммире, в МКБ 11 пересмотра инсульт будет включен в раздел заболеваний головного мозга.Определение острого ишемического инсульта (ИИ) в МКБ-11 сформулировано следующим образом. Инсульт – это острая очаговая неврологическаядисфункция, вызванная очаговым инфарктом в единичном месте или множественных участках головного мозга. Доказательством острой ишемии можетслужить, во-первых, длительность симптомов более 24 часов, во-вторых, подтверждение очага в клинически значимой области головного мозга методаминейровизуализации или другими техническими возможностями.В то время как определение транзиторный ишемической атаки (по МКБ11) – это «транзиторный эпизод очаговой неврологической дисфункции, вызванной фокальной ишемией головного мозга или сетчатки глаза без острогоинфаркта к клинически значимой зоне головного мозга, симптомы которогодолжны полностью разрешиться в течение 24 часов.

Диффузно-взвешеннаямагнитно-резонансная терапия является методом выбора с высокой чувствительностью для идентификации острой церебральной ишемии [93].1.2. Характеристика типов инсультаС начала 1980-х годов, методы визуализации позволили диагностироватьтипы инсульта в остром периоде [75, 129]. Использование методов нейровизу-22ализации расширило терапевтические возможности, дифференцированныйподход является определяющим в лечении и вторичной профилактике инсульта. Данное направление стремительно развивается, открывая возможности достоверного определения не только патогенетических типов инсульта, но и ихвариантов [263].Выделяют следующие типы инсульта: ИИ, внутримозговое (ВМК) и субарахноидальное кровоизлияния (САК) [110].Классификация ИИ TOAST выделяет пять патогенетических вариантовИИ: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, инсульт другойустановленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии [202, 238].Ранняя дифференцированная диагностика типов инсульта и патогенетических вариантов ишемического инсульта позволяет выбрать правильную тактику лечения и повлиять на исход заболевания [17,19,47, 238].Например, в США в течение 10 лет после внедрения КТ общая 30дневная летальность снизилась в два раза: с 24% до 12%, в частности при ВМК– с 91% до 48%, при САК – с 64 до 42% [161].В течение последних 40 лет в ряде экономически развитых стран произошло значительное снижение заболеваемости инсультом.

Однако за последние10 лет выявлено некоторое увеличение заболеваемости ИИ. Указанную новуютенденцию можно объяснить, во-первых, возможностью выявления инсультов снебольшим объемом поражения мозга при помощи современных методов нейровизуализации. Во-вторых, ранняя диагностика инсульта (в течение 3-24 часовот начала заболевания) позволяет уточнить патогенетическую картину.

Втретьих, современные методы нейровизуализации в большинстве случаев позволяют дифференцировать ишемический инсульт и транзиторную ишемическую атаку [125].По данным мета-анализа 65 исследований (1993-2015 гг.) кардиоэмболический инсульт является ведущим вариантом ИИ, составляя 22% от всех ИИ.Атеросклероз крупных артерий является причиной 23% ИИ, окклюзия мелких23артерии – 22%, другая определяемая причина – 3% и неопределенная причина –26%. Кардиоэмболия была ведущим этиологическим подтипом ИИ у европеоидной расы – 28%. При этом, у европеоидной расы отмечался прирост кардиоэмболического инсульта на 2,4% в год. Во всех исследованиях отмечалась значительная неоднородность ИИ. Гетерогенное распределение этиологическихподтипов ИИ может зависеть от демографических и социально-экономическиххарактеристик различных популяций.

Сохранение большой доли неопределенных ИИ требует принятия более широких протоколов исследования [127, 239.240].Большое внимание во всем мире также уделяется ВМК как более разрушительному поражению мозга с высоким уровнем смертности и летальности.Согласно опубликованным данным, в США прямые и непрямые финансовыезатраты на лечение одного случая ВМК составляют 125000 долларов в год, аобщие затраты на всех больных ВМК составляют шесть миллиардов долларов вгод. Типичный пациент с ВМК на 10 лет десять лет моложе пациента с ИИ. Кгруппе наибольшего риска ВМК относятся мужчины, представители афроамериканских, испаноязычных этнических групп, а также некоторые азиатскиенациональности [249].Согласно международным данным, доля ВМК стабильно составляет 1015% от всех инсультов, хотя имеются некоторые различия между странами[167, 250].

Например, по результатам мета-анализа, который включал 36 исследований (PubMed и Embase), заболеваемость ВМК и летальность при ВМКоставалась стабильной с 1980 по 2008 годы. Показатель заболеваемости ВМКсоставлял 24,6 случая на 100 000 населения. В молодом возрасте (45 лет истарше) данный показатель был равен 0,10 случаев на 100 000 населения, а среди долгожителей (85 лет и старше) – 9,6 на 100 000 населения [245].С начала 1980-х годов методы визуализации, доступные для экономически развитых стран, позволили проводить популяционные исследования ВМК.Исследованияпоказали, что доля ВМК среди других видов инсульта не24уменьшилась. В последние десятилетия изменились методы диагностики и лечения ВМК, в связи доступностью и расширением возможностей нейровизуализации, возможно, в дальнейшем бремя ВМК будет иметь тенденцию к снижению [283].Основным методом инструментального исследования в острейшем периоде ВМК является компьютерная томография (КТ), позволяющая определитьлокализацию и размеры гематомы, смещение структур мозга, гидроцефалию ипрорыв крови в желудочки, а также исключить другие заболевания (например,инфаркт мозга или опухоль).В течение последних 20 лет зарегистрировано снижение 30-дневной госпитальной летальности при ВМК в среднем на 30%, тем не менее, пациенты сВМК до настоящего времени имеют более высокую госпитальную летальностьпо сравнению с ИИ [64].В рамках международного исследования эпидемиологии инсульта методом территориально-популяционного регистра (MONICA) был проведен анализ3368 случаев САК в возрастной группе 35-64 года.

Заболеваемость САК различалась в 10 раз в различных странах: от 2,0 на 100 000 населения в Пекине (Китай) до 22,5 на 100 000 населения в год в Финляндии. Подобные различия в заболеваемости САК объяснялись диагностическими трудностями [266].Диагностика САК всегда вызывала определенные трудности, несмотря назначительный прогресс, в связи с внедрением методов нейровизуализации. Инструментальная диагностика САК является определяющей в диагностике,например, КТ должна проводиться в течение первых 24 часов после началасимптомов САК. Изучение МРТ-последовательностей градиентного эхосигнала позволяет определить давность кровоизлияния. Спиральная КТ является специфичным тестом для диагностики артериальных аневризм.

По мнениючленов Американской Ассоциации Инсульта, церебральная селективная ангиография остается «золотым стандартом» диагностики разорвавшихся артериальных аневризм. Исследования последних двадцати пяти лет подтвердили, что25лечение и диагностика САК значительно улучшились. Лечение САК в условияхспециализированного учреждения позволяло снизить 30-дневную летальностьна 50%. Например, в многоцентровом исследовании САК, проведенном в штате New York (1995-2000 гг., 13399 пациентов) продемонстрировано следующаязависимость. В центрах, где лечилось более 35 случаев САК в год, летальностьсоставляла 14%. При этом, если в центрах лечилось до 10 случаев САК в год, толетальность достигала 50% [3, 212, 224, 229, 240].Точное представление о распространенности, летальности, заболеваемости и смертности при различных типах и патологических вариантах инсультаимеет высокую практическую значимость. Планирование лечебных мероприятий, в том числе и высокотехнологических методов лечения, а также контрольих эффективности, сложно представить без точных, обновляемых данных как вотдельно взятом медицинском учреждении, так и рамках страны [35, 213,241].1.3.

Факторы риска развития инсультаС точки зрения этиологии и патогенеза, инсульт является клиническимсиндромом, в основе которого лежат причины, вызывающие нарушение кровообращения головного мозга – ФР развития инсульта [254].В подавляющем большинстве случаев инсульт является следствием влияния нескольких ФР [247].Вклад факторов ФР в возникновение инсульта может изменяться в зависимости от возраста, пола, патогенетического типа инсульта, расовой принадлежности, места проживания, природных, социальных и других условий.В XXI веке, несмотря на прогрессивные методы лечения, такие как использование внутривенного тканевого активатора плазминогена и высокотехнологические хирургические методики, наилучшим способом управления инсультом остается воздействие на ФР [38,44].26ВОЗ выделяет первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика представляет систему мер медицинского и немедицинского характера,направленных на предупреждение развития инсульта путем управления ФР [69,188, 223].Первичная профилактика инсульта – наиболее эффективное направлениес экономических, социальных и медицинских позиций. Ряд мероприятий первичной профилактики инсульта может осуществляться в масштабах государства. Достоверно доказано, что люди, ведущие здоровый образ жизни, на 80%меньше подвержены риску первого инсульта по сравнению с теми, кто этомурежиму не следует [1].Является целесообразным выделение в первичной профилактике двухведущих направлений: популяционной профилактики и профилактики высокого риска. Популяционная тактика в профилактике инсульта направлена на формирование здорового образа жизни среди населения (вне зависимости от наличия в анамнезе сосудистых событий, инсульта или иных сосудистых заболеваний).