Диссертация (Ведение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышающими риск инсульта), страница 9

Оказалось, что эти пациенты получали ОАК (в т.ч.новые) с той же частотой, что и основная популяция, однако прииспользовании варфарина достигали статистически значимо меньшихзначений TTR (60% против 68% соответственно, P<0,0001) [300]. Можнопредположить (хотя это специально не изучено), что среди больных нашегорегистра была значительная доля людей с низким достатком, что, хотя быотчасти, объясняло плохое состояние антикоагулянтной профилактики.48В отечественных реалиях также показана возможность достиженияболее высоких значений TTR.

Так, например, внедрение в г. Курске иКурскойобластисистемыцентрализованногомониторингалеченияварфарином позволило на большой когорте пациентов (637, из которых 351 сФП) добиться TTR>70 при средней длительности мониторинга 24 месяца,чтосопровождалосьоченьнизкойчастотойтромботическихигеморрагических осложнений [91,92].Этапередоваясистема,объединяющаярайонныеигородскиеполиклиники в сеть для передачи результатов анализов на центральныйсервер для обработки данных специально разработанной программой,позволяющей в реальном времени отслеживать и интерпретировать значениеМНО, автоматически оповещать врача и пациента об уровне коагуляции иизменять дозу варфарина, несмотря на затраты на начальном этапе, врегионах с малой плотностью населения может оказаться не толькоэффективной с точки зрения качества профилактики, но и в экономическомотношении.Однако в условиях отечественного мегаполиса попытки централизациипринятия решений в этой области пока не проводились.

По-видимому,наиболее слабым с точки зрения качества антитромботической профилактикиявляетсяамбулаторноезвено,одновременнообладающееключевойважностью, поскольку работа с пациентом ведется на существенно большихвременных отрезках. Именно поэтому перенос хотя бы части службыамбулаторногонаблюдениязаантикоагулянтнойпрофилактикойвстационары, кажется перспективным направлением.Другое направление работы по улучшению качества профилактикиантикоагулянтами связано с фармакогенетикой. Однако на сегодняшнийдень, несмотря на показанные в некоторых, в том числе отечественных,работах успехи такого подхода, высокодостоверных доказательных данных впользу определения генетических особенностей, связанных с метаболизмомварфарина, перед его назначением, не получено.

Хотя некоторыми49исследователями демонстрируется снижение времени достижения целевыхзначений МНО, увеличение TTR [19,58,67], и даже снижение частотыгеморрагических осложнений [34,81] при учете генетических факторов, ниотечественные, ни зарубежные экспертные сообщества не рекомендуют этиметоды для практической деятельности, поскольку не удалось доказать, чтоих использование способно статистически значимо улучшить прогнозбольных. Так, в рандомизированном исследовании, проведенном на 1015пациентах,былопоказано,чтоалгоритмиспользованияварфарина,основанный на фармакогенетических данных, не позволял достигатьстатистически значимо лучших значений TTR за 4 недели терапии всравнении с обычным, клиническим подходом [239].Количествопациентов,тромбоэмболическихполучающихосложненийФП,ОАКдлявенозногопрофилактикитромбоэмболизма,тромбоза протезов клапанов сердца, в настоящий момент исчисляетсямиллионами.

Многие десятилетия единственным вариантом проведениятакойпрофилактикиоставалисьАВК,преждевсего–варфарин.Необходимость индивидуальной титрации дозы АВК для оптимальнойэффективности и безопасности, значительное количество межлекарственныхи пищевых взаимодействий, делали их применение недостаточно удобным исоздали предпосылки для появления НОАК, применяемых в фиксированныхдозах без необходимости лабораторного мониторинга. До широкогораспространенияНОАКоднимизспособовповышениякачестваантитромботической профилактики было наблюдение пациентов в условияхантикоагулянтных клиник, кабинетов, в которых компетентный медицинскийперсонал (медицинские сестры или врачи) проводил лабораторный контрольза лечением и на основании результатов исследований МНО индивидуальноизменяли дозу принимаемых АВК, консультировали пациентов по вопросам,связанным с их использованием при проведении инвазивных процедур ихирургических вмешательств, а также при развитии геморрагических илитромботических осложнений.

Было неоднократно показано, что такой подход50помогает снизить частоту кровотечений и поддерживать эффективностьпрофилактики[332].ВСШАколичествомультидисциплинарныхантикоагулянтных клиник превышает 3000, причем их существованиесчитается оправданным не только с точки зрения эффективности ибезопасности применения ОАК, но и в финансовом отношении: снижаетсяколичествообращенийзанеотложноймедицинскойпомощьюигоспитализаций, затраты, связанные с лечением осложнений [129,130].Начиная с 2009 г, с появлением НОАК, ставших альтернативой АВК умногихпациентов,целесообразностьсохраненияиразвитияантикоагулянтных клиник стала подвергаться сомнению.

Считалось, чтопациентам, получающим НОАК, не будет требоваться длительное итщательное наблюдение, как в случае с АВК, поэтому более высокуюстоимость препаратов нового класса возможно будет компенсироватьснижением затрат на мониторинг. Однако дальнейшее наблюдение заиспользованием НОАК в условиях реальной клинической практики, а не врамках клинических исследований, показало, что появился ряд проблем. Вчастности, стали появляться сообщения о том, что приверженность больныхк приему НОАК существенно ниже, чем предполагалось, и требуетопределенной мотивации, поддержки со стороны врача при длительномнаблюдении [349].

Нередки случаи нарушения режима приема НОАК,неоправданного снижения дозы и кратности их применения, что снижаетпрофилактическую эффективность этих дорогостоящих препаратов. Крометого,унекоторыхпациентов,получающихНОАК,возникаютгеморрагические осложнения, а также требуется врачебный совет впериоперационном периоде, как и на фоне применения АВК.1.1.8. Роль регистров в доказательной медицине.

Находки из регистровбольных с ФПСозданиеиизучениеданныхрегистровпациентов–широкоиспользуемый метод доказательной медицины. Основными источниками51информации о клинических проявлениях, течении и прогнозе ФП напротяжении многих лет были наблюдательные исследования. Их результатыпослужили основой для проведения РКИ, на базе которых были созданырекомендации по ведению больных с ФП, в том числе рассматривающиевопросыявляютсяпрофилактикитромбоэмболических осложнений.источникамиданныхвысокогоуровняХотяРКИдоказательностиэффективности и безопасности терапевтических вмешательств, особенностиихдизайна(строгокоморбидныхочерченныепациентов,популяции,жесткиепротоколы,частоисключающиетребующиечастогомониторинга) не позволяют полностью перенести их результаты на общуюпопуляцию иреальнуюклиническую практику.Следующимшагомдоказательной медицины в этом направлении стало создание крупных базданных на основе многоцентровых или национальных регистров больных сФП.

Это позволило преодолеть основное ограничение наблюдательныхисследований, которые обычно проводились в одном центре и охватывалинебольшое количество больных, а также изучить ситуацию с реализациейклинических руководств в реальной практике. Структурированный сборданных в таких регистрах помогает разрабатывать и тестировать новыегипотезы, однако метод регистров имеет и ряд ограничений, связанных скачественной и количественной неоднородностью изучаемых когорт,оцениваемых параметров и взглядов исследователей на рассматриваемуюпроблему (терминология, дизайн исследования, диагностические и лечебныеподходы).

По-видимому, только интеграция данных наблюдательных,интервенционных исследований и регистров может дать полную картину[261].За последние годы за рубежом было создано большое количестворегистров больных с ФП, основной целью которых было изучение ситуации спрофилактикой инсульта, фармакологическим контролем ритма и частотысердечныхсокращенийикатетерной52аблацией.Результатыэтихисследований позволили наметить основные направления, в которых должнавестись дальнейшая работа медицинского сообщества [261].Среди первых регистров больных с ФП наибольшую известностьполучили REALISE-AF и RECORD-AF, в которых были получены данные очастоте встречаемости ФП во всех ее формах, коморбидности и особенностяхтактики ведения больных [113,141].В дальнейшем, наблюдательные исследования позволили получитьданные, которые могут существенно изменить ведение больных с ФП вдальнейшем.Например,взглядомрезультатыпопуляциейнесколькобылирегистрарасходящиесяполученыпациентовсспригодичномФП,традиционнымнаблюдениисозданноговзаМексике(ReMeFa,TheMexican Registry of Atrial Fibrillation).

На этой популяции былопоказано, что у больных, придерживавшихся стратегии контроля ЧСС,ишемический инсульт развивался статистически значимо чаще (в три раза),чем у пациентов, выбравших стратегию контроля ритма [253].Создание и анализ данных крупного американского регистра больных сФП (NRAF, National Registry of Atrial Fibrillation) позволили получить ответна немаловажный практический вопрос о необходимости и безопасностиназначения АК пациентам с 1 баллом по шкале CHA2DS2-Vasc (за счетвозраста 65-74 лет).

Европейские и американские руководства неодинаковотрактуют эту ситуацию: первые рекомендуют рассмотреть возможностьназначения АК, вторые – нет. Может показаться, что этот вопрос не имеетбольшого практического значения, однако, он актуален для 10 % больных сФП, попадающих в эту группу. Как выяснилось, применение варфаринаутакихбольныхсущественнооднакостатистическинезначимоснижаетрискувеличиваетразвитиярискинсульта,геморрагий(преимущественно за счет желудочно-кишечных кровотечений) [118].Сходные результаты получены при ретроспективном анализе данныхШведскогонациональногорегистраздоровья(Swedishnationwidehealth registries, более 140 тысяч пациентов с ФП).

При отборе пациентов со53значением суммы баллов CHA2DS2-Vasc = 1 ежегодная частота развитияинсульта составила всего 0,1-0,2% для женщин и 0,5-0,7% для мужчин, чтосущественно ниже, чем считалось ранее [178].Интересно другое исследование в этом направлении, проведенное наТайване [147]. При ретроспективной оценке Национальной базы данныхстрахования здоровья были выявлены больные с ФП: 12935 мужчин с 1баллом по шкале CHA2DS2-VASc и 7900 женщин с 2 баллами, не получавшихОАК или АА.

У мужчин ишемический инсульт за 5,2 года наблюденияразвился в14,4% (2,75% в год). При этом риск инсульта был неодинаков умужчин с различными факторами, определяющими его вероятность. Так,ежегодная частота инсульта при наличии заболевания сосудов составила1,96%,артериальнойгипертонии–2,18%,хроническойсердечнойнедостаточности – 2,37%, диабета – 2,96%. Наиболее значимым факторомриска оказался возраст 65-74 года – в этой подгруппе частота развитияинсульта оказалась самой высокой (3,5%).

Хотя у женщин с ФП и однимфактором риска ежегодная частота инсульта также колебалась в интервале1,91-3,34%, особенностей влияния различных факторов риска не выявлено.Это соответствует данным, полученным в 2001 г при анализе Датскогорегистра. У пациентов с ФП также было продемонстрировано, чтонаибольшим негативным прогностическим влиянием на риск инсультаобаладал именоо возраст больных, отмечена сходная частота его развития[305]. Таким образом, на данных из реальной клинической практики былаподтверждена необходимость приема ОАК у больных с относительно низкимриском, как и постулируется в европейских, азиатско-тихоокеанских ианглийских рекомендациях.

Было показано, что использование АК оправданоу больных с ФП и частотой развития инсульта более 1%. Более точнаяоценкапрогностического значения использования ОАК у пациентов с ФП,находящихся в “серой зоне” риска инсульта, возможна при проведениипроспективных РКИ.54Традиционноучитываемыефакторырискаинсультаимеютнеодинаковое прогностическое значение, чтодолжно учитываться, а подход коценке его риска, возможно, должен стать более сложным.