Диссертация (Ведение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышающими риск инсульта), страница 10

Вероятно,принятие решения о назначении АК будет более взвешенным, если, помимосопоставления риска тромбоэмболических и геморрагических событий,будутучтенытакжеразмер(илиобъем)ЛП,наличиеивыраженностькальцификации митрального клапана.В 2003 г в Германии национальная сеть исследования ФП (AFNET, TheGerman Competence Network on Atrial Fibrillation) объединила сведения одиагностике, лечении больных с ФП, течении и осложнениях этогозаболевания. Помимо подробного описания особенностей и частотысопутстпвующих состояний у этих пациентов (на первом месте –артериальнаягипертензия),исследованиепозволилопровестианализправильности применения ОАК. Оказалось, что большинству пациентовэтого регистра тромбопрофилактика проводилась в соответствии с текущимирекомендациями экспертовна всех этапах оказания медицинской помощи.Результаты, полученные при изучении данных этого регистра, былииспользованы при разработке стандартов медицинской помощи.

Планируетсяпродолжениеэтогопродолжительностиэлектрическойисследованиядляантиаритмическойкардиоверсии,изучениятерапииизученияоптимальнойпослерезультатовуспешнойкатетерныхвмешательств и аблации в отдаленном периоде [290].Однако даже в наиболее благополучных в финансовом отношениистранах ведение больных с ФП в условиях реальной практики не вполнесоответствует современным рекомендациям. Прежде всего это касаетсявнедренияНОАК.Так,поданнымкрупногорегистраEORP-AF(EURObservational Research Programme Atrial Fibrillation), обобщившегоданные 3119 пациентов из 12 европейских стран, наблюдавшихся в 20122013 гг, использование АК достигло 80 %, однако применение НОАК покаостается редкостью (варфарин получали 71,6% больных, НОАК – 8,4%).55Около трети пациентов получали АА, преимущественно ацетилсалициловуюкислоту, а без антитромботической защиты остались только 4,8% пациентов.Существенные отличия от рекомендаций были зафиксированы у пациентов снизким риском развития инсульта: при сумме баллов по шкале CHA2DS2Vasc = 0 антикоагулянты получали 56,4% больных (к сожалению,абсолютное количество таких пациентов авторами не указано).

При высокомриске геморрагических осложнений по шкале HAS-BLED имелась тенденцияк более частому применению антиагрегантов, хотя антикоагулянты в этойподгруппе также использовались [263,264,267].По данным американских авторов, в период 2007-2011 гг, несмотря наувеличение роли НОАК, количество пациентов, не получающих адекватнойтромбопрофилактики существенно не меняется [244].Анализ большого регистра (n=231 833) пациентов с ФП в реальнойпрактике в Великобритании показал, что около трети из имеющих показанияк назначению антикоагулянтов, их не получают.

Отмечена значительнаяраспространенность антиагрегантов, особенно у пожилых пациентов [155].Неутешительные данные подобных регистров побуждают к проведениютаких масштабных проектов, как APEL (Anticoagulant Programme EastLondon), в ходе которого частота и правильность применения препаратов дляантитромботическойпрофилактикисущественноулучшилисьпослереализации сложной образовательной программы для врачей. Считается, чтопри ее проведении в национальном масштабе в течении трех лет, этапрограмма позволила бы снизить ежегодное количество инсультов на 1600[327].Основные результаты наиболее значимых зарубежных наблюдательныхисследований больных с ФП представлены в Таблице 4 (Приложение 1).561.1.9. Сравнительный анализ данных отечественных регистров больныхс ФПВ нашей стране с 2011 г говорится о необходимости создания Единогорегистра пациентов с нарушениями ритма сердца и проводимости [9].Отечественнымиспециалистамитакжепроведенодовольнобольшоеколичество исследований в этой области.

Мы проанализировали данныедоступных нам публикаций о результатах наблюдательных программ ирегистров больных с ФП, проведенных в РФ. Несмотря на сложности приобъединении этих данных, связанные с различиями подходов разных авторовк формированию регистров и представлению информации, сводные данныепредставляютогромныйинтерес(Таблица5,Приложение2).Длястандартизации данных мы обратились за уточнениями к авторам 14 из 20цитируемых работ и получили 7 ответов. Все это говорит о наличии в нашейстране сети научно-практических учреждений, которые могли бы статьосновой для создания национального регистра больных с ФП с цельюулучшения ситуации с медицинской помощью больным с ФП.При анализе Таблицы 5 обращает на себя внимание большой разбросчастот применения АК различных групп, диапазон которого можнообъяснять региональными особенностями, уровнем лечебного учреждения исрокамипроведенияисследования.Своеобразныерекордыбылизафиксированы в следующих работах:Варфарин удалось назначить 71,4% из 325 пациентов с неклапаннойформой ФП, находившихся на амбулаторном наблюдении в течение 34+8,6месяцев в исследовании RAFAC (Москва) в 2012-2015 гг, причем добитьсянахождения в целевом диапазоне значений МНО (TTR) более 60% времениудалось у 41% больных за 2 года и у 30% больных за 3 года наблюдения [73].Максимальные значения частоты использования варфарина в условияхстационара (71,9%) были показаны при ретроспективном одномоментномисследовании263историйболезни57пациентовснеклапаннойФП,проведенном в 2012 г в Волгограде.

Отмечено, что 72% больных имелицелевые значения МНО [63].Для НОАК такие рекорды зафиксированы в регистре ПРОФИЛЬ(Москва), в котором в амбулаторных условиях удалось увеличить частоту ихиспользования с 6,7% в 2012 г до 63,7% в 2014 г. Однако при дальнейшемнаблюдении за 111 пациентами эти значения сократились до 47,7% [52,53].МаксимальнаячастотапримененияНОАКвстационаребылапродемонстрирована исследователями из Смоленска в 2015-2016 гг – завремя госпитализации она была увеличена с 4,2% до 31,3% [90].При этом можно констатировать, что результаты, фиксируемые внаблюдениях из реальной клинической практике, далеки от идеальных:частота применения антикоагулянтов у больных с ФП остается достаточнонизкой, как и качество контроля за коагуляцией при назначении АВК.Разнородность изученных в этих наблюдательных исследованияхпопуляций, подходов к их изучению, противоречивость полученныхрезультатов послужили для нас стимулом к созданию собственного регистрабольныхсФП,максимальноотражающегоситуациювреальнойклинической практике, как на амбулаторном, так и на стационарном этапахоказания медицинской помощи.

Нам казалось важным проследить динамикупримененияпрактическимиврачамиантитромботическихпрепаратовразличных групп у этих пациентов за последние годы, когда в клиническуюпрактику активно внедрялись НОАК, оценить качество профилактикиинсульта(состояниекоагуляцииприправильность применения НОАК).58использованииварфарина,1.2. Лечение АГ как способ предотвращения инсультов1.2.1. Патогенетическая связь АГ и инсультаЧрезвычайноширокуюраспространенностьАГвсовременнойпопуляции (до 30-40% в общей популяции) можно связывать с урбанизацией,повышением плотности населения, его постарением. Частота АГ во многомопределяет структуру смертности и инвалидизации населения, лидирующаяроль в которых в последние десятилетия принадлежат осложнению АГ –инсульту [79].Связь АГ с сердечно-сосудистыми осложнениями, в частности, синсультом, несомненна.

По данным регистра инсульта, созданного вНаучном центре неврологии РАМН, АГ была выявлена у 78,2% больных,перенесших ОНМК[79].РольАГв патогенезеинсультагораздозначительнее, чем в развитии инфаркта миокарда [87].Патогенетические факторы, приводящие к развитию инсульта упациентов с артериальной гипертензией, многообразны. Острое (особенно,повторяющееся)повышениеАД,обуславливаетразвитиемилиарныханевризм и кровоизлияний в мозг, а также малых глубинных (лакунарных)инфарктов мозга [288], на долю которых приходится 15–20% острыхишемическихпоражениймозга.АГзначительноувеличиваеттемппрогрессирования атеросклеротического поражения артерий головногомозга.

Повышение АД, нарушая целостность покрышки бляшки, приводит кее дестабилизации, вызывая тромбоз или кровоизлияние [12]. Развивающиесявследствие этого нарушения мозгового кровообращения, механизмамикоторыхявляютсяартериоартериальнаяэмболияилинарастающаяокклюзия,составляют 20–25% всех случаев ишемического инсульта.

Большоезначение придается АГ в формировании очаговой ишемии мозга по типугемодинамического инсульта, который развивается в отсутствие обтурацииартерии(инсультвследствие«истощениялокальнойнедостаточностигемодинамического59мозговогорезерва»)[93].кровотокаПриэтомнарушаются механизмы ауторегуляции мозгового кровотока, диапазон еесужается,сдвигаетсянеспособностив сторону болеемозговыхсосудоввысоких значенийкрасширению.АДприПричинойгемодинамического инсульта может стать и избыточная антигипертензивнаятерапия [88,89].1.2.2.

Гипотензивная терапия как способ профилактики инсульта.Факторы, поддерживающие и ограничивающие ее эффективность вусловиях реальной практикеРасширение спектра гипотензивных препаратов позволило не толькодобиваться существенного снижения АД, но и значительных успехов впрофилактике ее осложнений, в т.ч.