Диссертация (Ведение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышающими риск инсульта), страница 6

У больных с ФП в терминальной стадииХБП (получающих заместительную почечную терапию) варфарин не снижалриск инсульта и смертность, но повышал вероятность геморрагическихосложнений [160]. При этом в ретроспективном когортном исследованииданных 14892 пациентов старше 66 лет с ФП за год наблюдения событияпервичной композитной конечной точки (смерть по любой причине,ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака) наступали режев группе получающих варфарин, независимо от степени снижения СКФ(диапазон значений в изучаемой популяции от <30 до >90 мл/мин/1,73 м 2).Увеличение риска больших кровотечений на фоне приема варфаринаотмечено только в подгруппе больных с СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2 [229].Мета-анализы данных, полученных в исследованиях больных с ФП иполучающих гемодиализ, направленные на оценку эффективности ибезопасности варфарина, к сожалению, пока приходят к противоречивымвыводам: от отсутствия его влияния на риск как тромбоэмболических, так игеморрагических осложнений [196], до выявления тенденций к улучшениюпрогноза таких пациентов при использовании варфарина [371].

Это еще разподчеркивает необходимость проведения проспективного исследования,специально посвященного эффективности и безопасности примененияантитромботических средств у больных с сочетанием ФП и терминальнойХБП, получающих заместительную терапию хроническим гемодиализом. По31всей видимости, для таких пациентов требуется разработка особых режимовприема оральных антикоагулянтов в междиализные дни, поскольку в деньпроведения сеанса они получают значительную дозу гепарина.

Возможно,альтернативой станет регулярный прием оральных антикоагулянтов на фонебезгепариновогодиализа.Чрезвычайноважендлятакихбольныхкачественный мониторинг МНО при назначении варфарина для улучшенияэффективности и безопасности лечения.Мета-анализ основных исследований НОАК показал, что пациенты с ФПи легкой или умеренной ХБП, получавшие НОАК, имели меньшие рискиинсультов, системных эмболий или больших кровотечений, чем пациенты наварфарине [163]. При сравнении эффективности и безопасности четырехимеющихся сегодня НОАК с варфарином у больных с ФП и умеренной ХБПв ходе мета-анализа пяти исследований с 13878 пациентами, была высказанагипотеза, что оптимальный клинический профиль имеют апиксабан иэдоксабан в стандартных дозах [117].В британском руководстве по ведению больных с ХБП при сниженииСКФдо30-50мл/мин/1,73м2длятромбопрофилактикиприФПпредпочтительным считается использование апиксабана, а не варфарина[150].ИспользованиеНОАКпри снижении почечной функции имеетследующие особенности: дабигатран применяют в дозе 150 мг 2 р/д приклиренсе креатинина >50 мл/мин, в дозе 110 мг 2 р/д при его снижении до 3049 мл/мин.

При дальнейшем снижении почечной функции его использованиезапрещено. Доза ривароксабана снижается с обычной (20 мг 1 р/д) до 15 мг 1раз в день у больных с клиренсом креатинина 15-49 мл/мин, а апиксабана – с5 до 2,5 мг 2 р/день при наличии двух из следующих трех признаков: возраст80 лет и старше, вес ≤60 кг, сывороточный креатинин ≥133 мкмоль/л.Ривароксабан и апиксабан не применяют при снижении клиренса креатинина<15 мл/мин [76,243]. Надо помнить, что ни у одного НОАК эффективность ибезопасность у больных с клиренсом креатинина 15-29 мл/мин не изучались,32поэтомупритакойвыраженностипочечнойдисфункциитребуетсяпредельная осторожность и тщательный мониторинг основных лабораторныхпоказателей [61].Доказательныхданныхпоприменениюновыхоральныхантикоагулянтов у больных с ФП, получающих лечение программнымгемодиализом, или после трансплантации почки на сегодняшний день нет[274].

Результаты проведенных работ у диализных больных противоречивы[135,347], что, также как и в случае с варфарином, обуславливаетнеобходимость в проведении проспективных контролируемых исследованийв этом направлении [146].Известно,чтодостижениеоптимальнойантикоагуляцииприприменении варфарина у больных с нарушенной функцией почек связано снесколькобóльшимитрудностями.Результатыбольших наблюденийдемонстрируют прямую корреляцию выраженности почечной дисфункции сдолейвременинахождениявцелевомдиапазонезначенийМНО(timeintherapeuticrange, TTR) [386].1.1.4. Течение ФП и связь ее типов с риском инсультаСовременная классификация типов ФП по течению выделяет впервыевыявленную(независимопароксизмальную(продолжаетсямедикаментознаяотдлительности(длительностьюболееили7днейдоидляэлектрическая7итяжестисуток),еесимптомов),персистирующуюустранениянеобходимакардиоверсия),длительноперсистирующую (продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегиявосстановления синусового ритма и его сохранения с использованиемантиаритмической терапии и/или аблации) и постоянную ФП.Этаклассификация имеет значение для выбора тактики антиаритмическойтерапии.Частота рецидивов ФП, как показывают наблюдения, достигает 10% впервый год после установления диагноза и около 5% в год в дальнейшем,33однако прогрессирование ФП и развитие ее осложнений могут существенноускоряться по мере старения и при наличии сопутствующих заболеваний[241,242].СначалаXXI(пароксизмальная,векапринятоперсистирующая,считать,чтопостоянная)ввсеформыравнойФПстепениповышают риск инсульта [76,243].

Этот тезис основан на данных большогоколичестварандомизированныхизучавшихпрогнозклиническихпациентовсисследованийразличными(РКИ),формамиФП[126,165,176,202,211]. В рекомендациях отечественных и зарубежныхэкспертов [76,243] этот постулат приводится скорее для того, чтобы обратитьбольшее внимание практических врачей на необходимость профилактикиинсульта даже у больных с пароксизмальной формой ФП, у которых рисктромбоэмболических осложнений нередко недооценивается,имреженазначают ОАК [176,214,298].Однако в последние годы, по мере проведения ретроспективныханализовкрупныхРКИантитромботическихпрепаратов,регистровпациентов с ФП из реальной клинической практики, все чаще звучатзаявления о том, что риск инсульта и системной эмболии существенно вышеу больных с более устойчивыми формами ФП - персистирующей ипостоянной[115,345,357,365,372].Интересно,чтоприотсутствииантикоагулянтной профилактики (на фоне применения ацетилсалициловойкислоты), форма ФП становится сильным независимым предиктороминсульта и может рассматриваться как дополнительный способ оценки рискаи пользы применения ОАК, особенно у больных низкого риска [372].В крупнейшем японском регистре пациентов с ФП (J-RHYTHM Registry)было показано, что риск тромбоэмболических событий у больных спароксизмальной ФП в два раза ниже, чем у пациентов с постоянной формой.Однако после нормализации групп по другим факторам риска шкалыCHA2DS2-VASc значимость этих отличий исчезала.

К сожалению, в этой34работе не проводился анализ влияния формы ФП на прогноз в подгруппахбольных, получавших и не получавших ОАК [223].В 2015 г были опубликованы данные еще одного крупного японскогорегистрабольныхсФП(FushimiAFRegistry).Упациентовспароксизмальной ФП (n=1588) риск тромбоэмболических событий был ниже,чем при более устойчивой ФП (n=1716).

Причем статистическая значимостьотличий не зависела от применения ОАК (отношение рисков (ОР) припароксизмальной/устойчивой ФП среди не получавших ОАК составило 0,45;95% доверительный интервал (ДИ) 0,27-0,75; P<0,01, а для получавших ОАК– 0,59; 95% ДИ 0,35-0,93; P=0,03) и сохранялась после коррекции данных подругим факторам риска инсульта. Риск смерти по любой причине также былстатистически значимо ниже у больных с пароксизмальной формой ФП, неполучавших ОАК; при их использовании отличия по этому показателю небыли статистически значимыми. Прогрессия пароксизмальной ФП в одну изустойчивых форм приводила к повышению вероятности инсульта. Авторысчитают, что отличия в сравнении с J-RHYTHM Registry могли бытьобусловлены большим количеством пациентов с длительным периодомсинусового ритма после (возможно единственного) пароксизма ФП, рискинсульта у которых, безусловно, меньше [365].Важно еще и то, что многие из процитированных РКИ включалипреимущественнопациентовбезтромбоэмболическихосложненийванамнезе, т.е.

отвечали на вопросы об эффективности и безопасности ихпервичной профилактики. Поэтому роль формы ФП для стратификациириска в ситуации вторичной профилактики остается предметом дискуссии.В этом отношении интересны данные, опубликованные в 2016 г M.Kogaи соавторами. Из популяции проспективного многоцентрового исследованияSAMURAI-NVAF (Stroke Management With Urgent Risk-Factor Assessment andImprovement-Nonvalvular AF) были отобраны 1192 пациента с неклапаннойФП, госпитализированных в течение 7 дней после развития инсульта илиТИА. Больных разделили на группы с пароксизмальной (n=434, 44% женщин,3596,5% на антикоагулянтах) и устойчивой (n=758, 44,3% женщин, 94,7% наантикоагулянтах) формами ФП.

За время наблюдения (1,8 (0,93-2,0) лет)выяснилось, что больные с устойчивой ФП имели больший рисктромбоэмболических событий (ОР 1,95; 95%ДИ 1,26-3,14; p=0,003), итенденцию к повышению риска геморрагических осложнений (ОР 1,13; 95%ДИ 0,63-2,08), возможно из-за того, что чаще получали варфарин [247].За последние годы также было показано, что больные с устойчивымиформами ФП имеют более выраженный неврологический дефицит и худшийпрогноз в течение 7 и 90 дней после ишемического инсульта, чем больные спароксизмальной формой мерцательной аритмии [161,162,292].

Кроме того,поданныммагнитно-резонансногоисследованияколичествозонбессимптомной церебральной ишемии выше у пациентов с устойчивымиформами ФП [179].1.1.5. Клиническая симптоматика ФП по EHRAСимптоматика ФП может значительно снижать качество жизнипациентов из-за развития таких симптомов, как ощущение сердцебиения,усталость, головокружение, одышку,боль в груди и беспокойство[119,354,368]. В 2007 г. Европейской Ассоциацией по Сердечному Ритму(European Heart Rhythm Association) для оценки выраженности симптомовФП был предложен индекс EHRA (EHRA score) [241].