Диссертация (Ведение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышающими риск инсульта), страница 8

Каждый из НОАКимеет определенные особенности, позволяющие индивидуализировать выборпрепарата для каждого конкретного пациента с ФП. Однако, несмотря на то,чтоНОАКвпоследнихрекомендацияхрассматриваютсякакпредпочтительная (по отношению к АВК) группа профилактических средству больных с неклапанной ФП, их широкое применение существенноограничено высокой стоимостью. При этом сопоставление затрат на лечениеНОАК и варфарином с необходимым контролем коагуляции демонстрируетпреимущества более современных препаратов, кроме больных с оченьстабильными показателями МНО [177,216]. Ниши, в которых они не могутконкурировать с АВК – клапанная ФП, пожилые пациенты, больные созначительным снижением почечной функции, для которых АВК остаютсяединственным эффективным способом профилактики инсульта[168].Оценка эффективности терапии варфарином на длительных временныхпромежутках проводится с помощью расчета времени нахождения в целевомдиапазоне значений МНО (TTR).

Существует несколько способов расчетаэтого параметра, наиболее простым является определение доли измерений42МНО с результатом в целевом диапазоне к общему числу измерений уданного пациента. Более точным является метод Rosendaal, учитывающийпродолжительность нахождения в и вне целевого диапазона значений МНО[331].Оптимальным TTR считается 70% и выше, при TTR <40% помимоснижения эффективности повышается риск геморрагических осложнений[284]. При этом в крупных рандомизированных исследованиях средниезначения TTR составляли 55-64%, что не мешало продемонстрироватьмощныйпрофилактическийэффектварфарина[152,191,312].Попыткипредсказать на основе клинических параметров вероятность достиженияпациентом приемлемых значений TTR при использовании варфаринапривели к созданию шкалы SAMe-TT2R2 (Таблица 3) [121,180,262].При наборе пациентом 0-2 баллов вероятность достичь TTR>65%велика, целесообразно начать терапию с более дешевого варфарина.

Вслучае, если сумма баллов >3, предпочтительны НОАК или необходимопроведение образовательной программы, направленной на улучшение знанийпациента об особенностях образа жизни при приеме ОАК. Этот инструментна российских пациентах не валидизирован, возможность его применениясомнительна.Таблица 3. Шкала SAMe-TT2R2.Состояние / факторБаллыSеx (жeнский пол)1Agе (вoзраст <60 лет)1Medicаlhistоry (двa из следующих: АГ, СД, ИМ, ХСН,перифeрический атeросклероз, инсульт, забoлеваниелегких, пeчени или почек)1Treatmеnt (лeкарственные взаимодействия, нaпример,одновремeнный приeмамиодарона)1Tobaccousе (курeние за послeдние 2 года)2Racе (нeбeлая раса)243Другие способы профилактики тромбоэмболических осложнений ФП,такие как имплантация фильтра в ушко левого предсердия (Watchmandevice), несмотря на сопоставимую с применением ОАК эффективность иотносительную безопасность, в нашей стране пока широкого применения неполучили [125,212,252].

Европейскими экспертами класс рекомендаций дляиспользованияподобныхустройствоцениваетсякакIIbсуровнемдоказанности C [243].Пациенты с ФП, перенесшие инсульт или ТИА, имеют особенновысокий риск развития инсульта (сумма баллов по шкале CHA2DS2-Vasc>2баллов), при этом частота применения АК у этой категории больныхсущественно ниже, чем у более сохранных пациентов. Это можно объяснятьзначительноограниченными возможностями контролязасостояниемкоагуляции у инвалидизированных неврологических пациентов, получающихварфарин, и финансовыми ограничениями при назначении НОАК. Виностранных работах в последние годы демонстрируется высокая частотапримененияАКдляпервичнойпрофилактикитромбоэмболическихосложнений ФП, значительное увеличение роли НОАК и высокое качествогипокоагуляцииприназначенииварфарина.Состояниевторичнойпрофилактики значительно хуже.

Так, в работе Luger и соавт. на популяции758 пациентов с ФП, перенесших ишемический инсульт или ТИА, показано,что АК получали только 49,3% (из которых 50,3% получали АВК, а 49,7% НОАК). Наиболее важными причинами, по которым не назначалась илиотменялась терапия АК, авторы считают пожилой возраст, тяжелый инсульт,плохая динамика восстановления в острой фазе и повышение сывороточногокреатинина. Больным, получавшим АК ранее, эти препараты отменяли реже[269].Вышеописанные сложности при лечении АВК приводят к несколькоменьшей их эффективности в реальной клинической практике, как считается,за счет меньшей приверженности больныхк их приему, нежели ксущественно более простому приему НОАК [190,254].

Однако данные о44комплаенсе пациентов, длительно получающих АВК и НОАК, весьмаограничены. Исследований со строгой оценкой частоты и правильности ихприменения, например, с помощью электронных устройств на упаковкепрепарата, пока не проведено. Проведенные исследования (в основном сдабигатраном) демонстрируют более редкие (но не единичные) случаиотмены НОАК, чем варфарина, в т.ч.

у больных с большим рискомтромбоэмболических и геморрагических осложнений [133,134,159,188,206,277,311].В крупном австралийском исследовании, проведенном в 2013-2016 гг,показано, что при наблюдении 8656 больных с ФП, получающих апиксабан,дабигатран или ривароксабан в течение 30 месяцев, переходили к приемудругого препарата группы НОАК в 14, 31 и 17 % случаев, а к приемуварфарина – в 8,9 % случаев (для всех НОАК) [351].Еще одной проблемой является применение дорогостоящих НОАК внеправильных дозах и режимах, что может приводить к снижению ихэффективности и безопасности, однако доказательные данные несколькопротиворечивы.Крупное когортное исследование, проведенное в США, показало, чтосреди 14865 больных с неклапанной ФП, получавших НОАК в 2010-2015 гг,снижение почечной функции, требующее снижения дозы этих препаратов(СКФ<30мл/мин/1,73м2длядабигатрана,<50мл/мин/1,73м2дляривароксабана и сывороточный креатинин >1,5 мг/дл для апиксабана), быловыявлено у 1473 больных (9,9%), из них 43% получали стандартные дозыНОАК (потенциальная передозировка).

Из больных с нормальной почечнойфункцией 13,3% получали сниженные дозы НОАК (потенциальное снижениеэффекта).Среди больных со снижением почечной функции частота развитияинсульта достоверно не отличалась при использовании нормальных исниженных доз НОАК, однако частота больших кровотечений быластатистически значимо выше при использовании стандартных доз. У45пациентов с нормальной почечной функцией статистически значимыеотличия в частоте развития инсульта (но не геморрагических осложнений)отмечены только для больных, получавших неоправданно низкие дозыапиксабана, но не других НОАК [387].Влияние сниженных доз НОАК на прогноз несколько иначе выглядитпри оценке данных из трех национальных регистров в Дании (16751 больныхс неклапанной ФП, которым в 2011-2016 гг врачами были назначенысниженные дозы НОАК). В сравнении с варфарином при годичномнаблюдении в группе апиксабана наблюдалась тенденция к более частомуразвитию тромбоэмболических осложнений, а в группе дабигатрана былаотмеченастатистическизначимобольшаячастотагеморрагическихосложнений [295].Использование врачами субъективных критериев для снижения дозыНОАК продемонстрировал и анализ, проведенный на 5738 больных с ФП из242центроврегистраORBIT-AFII,получавшихНОАК.Дозы,рекомендованные FDA для профилактики тромбоэмболических осложнений,получали 87% больных.

9,4% пациентов получали более низкие, чемтребовалось, дозы, а 3,4% - более высокие, что за год наблюдения в первомслучае было ассоциировано с большим риском госпитализации по сердечнососудистым причинам, а во втором – с большим риском смерти по любымпричинам. Авторам исследования не были доступны аргументы врачей,назначавших НОАК в неправильных дозах, однако они предполагают, чтоболее высокие дозы назначали больным с более высоким риском инсульта, аболее низкие – пациентам с высоким риском геморрагических осложнений.Другими факторами, который мог привести к ошибкам, можно считатьумеренную почечную дисфункцию, неправильный способ расчета СКФ иплохое знание врачами рекомендованных доз НОАК. Авторы считают, чтоулучшение качества антикоагулянтной профилактики с помощью НОАКможет быть достигнуто при амбулаторном наблюдении таких больных в тех46же антикоагуляционных клиниках, что и пациентов, получающих АВК[360,385].Для улучшения качества антикоагулянтной профилактики необходимоповышать уровень знаний больных о проблеме и путях ее решения [206].Европейскиеэкспертыпредлагаютдобиватьсяэтогоспомощьюраспространения печатной информации в виде листовок, инструкций ииндивидуальных карточек пациента при назначении АК, проведениягрупповых занятий с больными.

Отмечается, что знания пациентов должнырегулярнообновляться,повторяться[243,252].т.е.образовательныемероприятиядолжныНесколько организаций создали дляонлайн-поддержки больных специальные веб-сайты (EHRA (www.afibmatters.org/),AF Associationinthe UK (www.atrialfibrillation.org.uk/), AnticoagulationEurope(www.anticoagulationeurope.org/)иAFNET(www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de). Определенные перспективы связывают с внедрениемспециальных приложений для мобильных устройств, помогающих больнымповысить уровень информированности и приверженности к лечению АК.Однако пока подобные исследования не смогли продемонстрировать своейпрактическойзначимости,хотянекоторыеприложенияпозитивнооцениваются пациентами, прежде всего из-за своей образовательнойценности [164].В зарубежных работах демонстрируется, что реализация определенныхпрограмм позволяет существенно улучшить качество лечения варфарина иувеличить TTR до 69,2% (эти значения и исходно превышали 55%) набольших популяциях (5000 пациентов) [330].Значительно меньшее значение TTR зафиксировано в турецкомпроспективномнаблюдательномисследованииWATER(WarfarininTherapeutic Range).

На 572 пациентах с ФП, получавших варфарин, за 22месяца наблюдения среднее значение TTR составило 42,3 (статистическизначимо более высокие значения у больных с клапанной ФП). В этомисследовании также показано, что у больных с TTR <40% были47статистически более высокие показатели смертности, госпитализации попричинезаболеванийсердечно-сосудистойсистемыине-большихкровотечений.

Наблюдалась отрицательная корреляция между TTR ивозрастом, суммой баллов по шкале CHA2DS2-Vasc[370].Скандинавские страны являются лидерами не только в частотеприменения ОАК у больных ФП, но и в качестве терапии АВК. В шведскомнациональном регистре (AuriculA) в 2008 г в 67 центрах наблюдали 18391больных, получавших варфарин, из которых 64% страдали ФП.

TTRсоставило 76,2% и коррелировало с возрастом [384].Данные о влиянии интенсивного амбулаторного наблюдения на качествотерапии варфарином, полученные в нашем исследовании, соответствуютданным регистра ORBIT-AF. Среди 5210 больных с ФП, получавшихварфарин, средние значения TTR составили 69% у больных, наблюдавшихсяв антикоагуляционных клиниках, по сравнению с 66% у пациентов,получавших лечение в обычных центрах (p<0,0001) [318]. Среди факторов,ассоциированных с более низкими значениями TTR, оказались почечнаядисфункция и более высокий риск геморрагических и тромбоэмболическихосложнений.Средифакторов,влияющихнакачествоантикоагулянтнойпрофилактики у больных с ФП, одним из мощнейших является низкий доход.Так, в регистре ORBIT-AF I 4,6% больных получали медицинскую помощь врамках системы Medicaid (медицинское страховое покрытие для лиц сограниченным доходом).