Диссертация (Ведение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышающими риск инсульта), страница 12

Выявлено, что 64% карт не содержали записей о проводимойгипотензивной терапии, а соответствие схемы антигипертензивной терапиидействующим рекомендациям экспертов отмечено только в 6,5% случаев.Отмечено, что лишь 38,7% больных были полноценно обследованы, чтопозволяло оценить у них клинический статус и тяжесть течения АГ. Данныеотечественных наблюдательных исследований больных с АГ обобщены вТаблице 6.БККРисунок 1. Сопоставление частоты применения гипотензивныхпрепаратов различных групп у больных с АГ в отечественныхнаблюдательных исследованиях [7,38-46,65,85].66НаРисунке1сопоставленычастотаиспользованияразличныхгипотензивных препаратов в отечественных наблюдательных исследованиях,в которых данные были организованы без учета комбинированногоприменения лекарственных препаратов.

В исследованиях серии ПИФАГОРвопросы были альтернативными, опрашиваемый должен был выбрать однугруппу препаратов. Можно наблюдать снижение популярности ИАПФ имочегонных препаратов, как среди врачей, так и среди пациентов, принекотором росте востребованности БКК и АРА2.Как в Российских, так и вЕвропейских Рекомендациях по лечению АГ особое внимание врачейобращается на необходимость использования немедикаментозных способовкоррекции АГ. Но эта задача представляет собой большую сложность вработе с пациентами и связана с существенными трудностями при ихпрактической реализации.

Подавляющее большинство пациентов не уделяетдолжного внимания немедикаментозным методам лечения АГ, не знакомы сними (не ознакомлены врачом) или не считают их значимыми на фонеприема гипотензивных препаратов [97,271].1.2.3. Роль образовательных мероприятий для пациентов и врачей влечении АГПовышение уровня осведомленности пациентов в отношении своегозаболевания и создание систем, обеспечивающих поддержание здоровогообраза жизни и коррекции факторов риска, по мнению экспертов Всемирнойорганизации здравоохранения, является в настоящее время важнейшейзадачей.Вовсех развитыхсоставляющейнациональныхстранахборьбапрограммсАГявляетсяздравоохранения.важнойМатериалыэпидемиологических исследований показали, что в большинстве странЗападной Европы, Северной Америки, Австралии, Японии и др. в связи свнедрениемипроведениемпрофилактическихпрограммнаметилисьустойчивые тренды к снижению смертности и инвалидизации от АГ и ИБС[383].67Многочисленные исследования, в ходе которых проводились опросыбольных АГ, показывают, что уровень информированности пациентовотносительно того, какие значения АД считают целевыми, опасности АГ,необходимости систематического лечения и самоконтроля АД остаетсякрайне низким [207,283,342].Так, при анкетировании взрослого населения было выявлено, чтосостояние информированности об артериальной гипертензии в целомнеблагополучное (у 37,7±2,5% анкетированных ее уровень оценен какумеренный, а у 31,3±2,4% - достаточный).

Даже среди больных судовлетворительным контролем над АГ, несмотря на постоянные контакты сврачами и адекватное лечение, полной информацией обладали только18,4±2,0%,аслабыйуровеньинформированностиконстатировану12,6±1,7%. Отмечено, что при этом значительная часть пациентов быламотивирована к достижению контроля над АГ и модификации образажизни[1].Поскольку нельзя связывать надежду на исправление этой ситуации сработой средств массовой информации, по-видимому, такие сведениябольные должны получать от врачей. В процитированной работе АгаеваА.А.О. было выявлено, что больные с АГ приоритетными источникамимедицинской информации считают врачей, а только потом - телевидение иокружающих, а потребность в такой информации велика.

При этоминформация, получаемая от врачей, воспринимается пациентами как скудная,общеизвестная и не конкретизированная [1].Учитывая постоянно сокращающееся время общения врача и пациента,особенно в амбулаторных условиях, а также не всегда полноценнуюподготовку врача в этом отношении, становится ясно, что улучшения в этомнаправлении могут произойти только при реализации целенаправленныхобразовательных мероприятий, в формате “Школ гипертоника”, “Школздоровья”.

Обучение пациентов не только формирует навыки регулярноголечения и контроля за своим состоянием, но и значительно улучшает68приверженность к лечению. В идеале в таких школах больные получаютболее подробную информацию и о сопутствующих заболеваниях: ИБС, ФП,ХСН, СД.За последние годы проведено множество систематических обзоров имета-анализовисследований,посвященныхизучениюразличныхнемедикаментозных подходов к улучшению приверженности пациентов с АГк лечению [182,285,313,343]. Несмотря на значительную разнородность и,нередко, противоречивость анализируемых данных, различия в изучаемыхгруппах больных и подходах к воздействию (мотивационные методики, отказоткурения,модификациядиеты,системыконтролязаприемоммедикаментов, самоконтроль АД), можно сделать вывод о том, что подобныеусилия для улучшения образовательного уровня больных имеют небольшое,однако статистически значимое положительное влияние на течение АГ икачество жизни пациентов.В отечественной практике показаны хорошие результаты подобныхобразовательных мероприятий [60].

Например, на 128 больных с АГ,посетивших 6 еженедельных занятий, показано статистически значимо болеечастое достижение целевых значений АД, чем в контрольной группе,связанное, по-видимому, с улучшением приверженности к лечению. Этоприводило к более выраженному улучшению качества жизни больных,причем описанные эффекты образовательных мероприятий сохранялись ичерез год после их завершения [94].Вбольшинствеисследованийпоизучениюэффективностиобразовательных программ для больных с АГ в качестве критериевуспешности методики используются педагогические принципы (усвоениезнаний, их выживаемость) или т.н.

“мягкие конечные точки” (динамиказначений АД, качество жизни). Пока положительного влияния этихмероприятий на прогноз больных с АГ продемонстрировано не было [3].Крометого,ксожалению,оценитьэкономическуюэффективностьобразовательных мероприятий для врачей и пациентов, чрезвычайно сложно.69Возможнопоэтомуфинансированиетакихпрограмм,особенновотечественных реалиях, значительно затруднено.Безусловно, требуется и повышение информированности врачей.

Вработе L.Cooper и соавт. было показано, что образовательные тренинги,направленные не только на пациентов, но и врачей, позволили значительноулучшить не только взаимодействие пациента и медицинского персонала, нои улучшить течение АГ [154].Уроссийскихпроведеныопросы,врачейпервичногопозволившиезвенаоценитьздравоохранениябылиих информированностьовозможностях антигипертензивной терапии, значению целевых уровней АД ипричины инертности при лечении АГ. При этом выявлено, что более 50 %врачей свойственна инертность, что соответствует данным, полученным приоценке уровня информированности врачей Европы и США. Важнейшейпричинойназванонестолькоотсутствиенеобходимыхзнаний,анесоответствие между знаниями врачей рекомендаций и их внутреннейготовностью к соблюдению этих рекомендаций.

Экономические причиныназваны менее важными [21].В другой отечественной работе результаты анкетирования показалиплохую осведомленность врачей о критериях и возможностях коррекциирезистентнойартериальнойгипертензии(несмоглидатьчеткогоопределения этого состояния 47% врачей) [35].На фоне существенных изменений в системе врачебного образования внашей стране в последние годы подобные данные внушают большую тревогуи, разумеется, нуждаются в исправлении.701.3.

Лечение АГ в остром периоде инсультаАртериальная гипертензия – один из этиологических факторов вразвитиинарушенийПоражениямозговогоцентральнойкровообращениянервнойсистемы[22,23,83,186,328].являютсянаиболеераспространенными осложнениями гипертонического криза (ишемическийинсульт 25,5%, гипертоническая энцефалопатия 33,3%, геморрагическийинсульт или другие внутричерепные кровоизлияния 4,5%) [83,110,389].Приэтом, нередко повышение АД является следствием НМК. Значение АГ убольных с НМК и необходимость ее коррекции у таких пациентов остаютсядискутабельными вопросами.В исследовании CHHIPS (Controlling Hypertension and HypotensionImmediately Post-Stroke) у больных в остром периоде инсульта (14,5%больных с внутричерепными кровоизлияниями) и систолическим АД (САД)>160 мм рт.ст. при двойном слепом рандомизированном сравнении бетаадреноблокатор или ИАПФ статистически значимо снижали АД посравнению с плацебо без увеличения частоты серьезных нежелательныхявлений или нарастания неврологического дефицита.

Целевым уровнемсчитали САД 145-155 мм рт. ст. или его снижение >15 мм рт. ст. от исходныхзначений. В первые две недели частота событий первичной конечной точки(смерть или выраженная инвалидизация) в группах активного лечения иплацебо значимо не отличались, а смертность через 3 месяца оказалась вдвоениже при использовании гипотензивных препаратов [320].Учитываязначительныеразличиявпричинахипатогенезеишемического и геморрагического инсульта, взгляды на роль повышенногоАД и тактика его снижения при этих состояниях значительно различаются.Например, при исследовании гемодинамики у пациентов в острой фазеинсульта, было показано, что при ишемическом инсульте существуетстатистически значимая взаимосвязь между частотой сердечных сокращений(ЧСС), САД, диастолическим АД (ДАД), средним АД и смертностью71пациентов, а при геморрагическом инсульте таких корреляций обнаруженоне было [350].1.3.1.

Значение АГ и возможности ее коррекции у больных сишемическим инсультомПри ишемическом инсульте повышение АД в остром периоде являетсямощным самостоятельнымфактором, предсказывающимисход.АГможетстатьпричинойнеблагоприятныйгеморрагическойтрансформацииишемического инфаркта, развития отека мозга и экстрацеребральных(например, острый инфаркт миокарда) осложнений инсульта, увеличенияобъема гематомы. Внутригоспитальный риск повторного инсульта сповышением САД на каждые 10 мм рт.ст.