Диссертация (Ведение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышающими риск инсульта), страница 7

В зависимости от ихвыраженности выделяют четыре класса больных с ФП: EHRA I – указанныесимптомы отсутствуют, EHRA II – мягкая симптоматика – ежедневнаяактивность пациента не нарушена, EHRA III – выраженная симптоматика –наличие ФП ограничивает нормальную ежедневную активность пациента,EHRA IV – тяжелая симптоматика, нормальная ежедневная активностьпрекращается. Этот показатель призван оценить выраженность жалобпациентов, и не связан с формой ФП, определяемой врачом.

Авторыпредлагают оценивать индекс EHRA только в период возникающей и/или36имеющейся ФП, поскольку многие из входящих в него симптомовнеспецифичны и характерны для ХСН.1.1.6.ПодходыклечениюбольныхсФП.Оценкарискатромбоэмболических и геморрагических осложненийДве основных цели лечения больных с ФП – улучшение их прогноза засчет снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений (прежде всего,инсульта) и улучшение качества жизни за счет уменьшения выраженностисимптоматики ФП.Терапия, направленная на улучшение симптоматики, осуществляется ввиде стратегии контроля ритма (при каждом приступе ФП синусовый ритмвосстанавливается электрической или медикаментозной кардиоверсией, вдальнейшем назначаются антиаритмические препараты для его поддержания)истратегиивосстановленияконтролячастотысинусовогосердечныхритмасокращенийпрекращаются,(попыткиназначаютсяпульсурежающие препараты для нормализации самочувствия) [76,243].Многочисленные клинические исследованияпоказали, что с точки зренияпрогноза пациентов эти стратегии равноценны [109,210].Многочисленные клинические исследования показали, что уменьшениесмертности, связанной с ФП, прежде всего, за счет снижения частотыинсульта происходит при использовании антитромботической терапии[200,220,240,264,289,334].

Именно поэтому в клинических рекомендациях поведению больных с ФП, как европейских [76], так и отечественных [243],столь существенное внимание уделяется профилактике тромбоэмболическихосложнений с помощью ОАК, преимущества которых перед отсутствиемтерапииилиприемомантиагрегантов(АА)былиотчетливопродемонстрированы у пациентов с различным риском инсульта [199,151].Поскольку их прием должен фактически быть пожизненным иувеличивает риск кровотечений, большой акцент в руководствах сделан направильной оценке баланса показаний и противопоказаний к проведению37профилактики,т.е.,практически,коценкесоотношениярисковтромбоэмболических и геморрагических осложнений у конкретного больногос ФП. В настоящий момент для этого используются две простых шкалы,прогностическая ценность которых была доказана на крупных когортахбольных с ФП. Шкалы CHA2DS2-VASc [266] и HAS-BLED [317] учитываютнаиболее значимые факторы риска и значительно упрощают отбор больных сФП, которым показано назначение ОАК (Таблица 2).Таблица 2.

Шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, используемые дляоценки риска тромбоэмболических (инсульта) и геморрагическихосложнений у больных с ФП.Шкала CHA2DS2VAScФактор рискаЗастойная сердечнаянедостаточность/дисфункция ЛЖАртериальная гипертонияШкала HAS-BLEDБаллыФактор риска1Артериальная гипертония (САД >160мм рт.ст.)1Баллы1Нарушение функции почек(постоянный гемодиализ,трансплантация почки или креатининсыворотки выше 200 мкмоль/л)Нарушение функции печени,хроническое заболевание (например,цирроз) печениПодтвержденный инсульт в анамнезеКровотечение в анамнезе,геморрагический диатез или анемия11Нестабильное или высокое МНО иливыход его значений за пределытерапевтического диапазона более40% времени11Прием препаратов, повышающих рисккровотечения (например,антиагреганты и НСПВП)Алкоголь (употребление более 8порций в неделю)1Возраст > 75 лет2Сахарный диабетПеренесенныйинсульт/ТИА/системныетромбоэмболииСосудистые заболевания(перенесенный инфарктмиокарда, атеросклерозпериферических артерий илиаорты)Возраст 65—74 года12Женский пол1Максимальная сумма баллов911118Пациентам с неклапанной ФП, имеющих сумму баллов по шкалеCHA2DS2-VASc = 1 (для женщин необходимо наличие любого другого, кроме38пола, из учитываемых этой шкалой факторов [175,304]), необходиморассмотреть необходимость назначения ОАК (класс рекомендаций IIa,уровень доказанности B), тщательно взвесив возможный риск и пользу ихприменения.

Больным, имеющим сумму баллов 2 и выше, назначение ОАКабсолютно необходимо (IA). Пациенты без факторов риска инсульта (суммабаллов = 0 для мужчин и 1 для женщин) в назначении каких-либоантитромботических препаратовненуждаются(IIIB).Приналичиимитрального стеноза (умеренного или тяжелого) или протезов клапановсердца применение антикоагулянтов является обязательным независимо отналичия других факторов риска инсульта [243].Из Таблицы 2 видно, что многие учитываемые этими шкалами факторыувеличивают вероятность и инсульта, и кровотечений.

Важно, что дажевысокий риск геморрагических осложнений при оценке по системе HASBLEDне является причиной отмены или не назначения антикоагулянтов. Эташкала нужна скорее для учета факторов, требующих коррекции (АГ,употребление алкоголя, сопутствующая терапия) для снижения рискакровотечений.У больных, перенесших инсульт, риск повторного нарушения мозговогокровообращения (НМК) оценивается в 2 балла; это диктует обязательноепрофилактическое применение антикоагулянтов [76,243].

В то же времяпопуляция пациентов, перенесших инсульт, неоднородна с точки зренияриска повторного НМК, что определяет необходимость поиска более точныхпрогностических факторов для этой категории больных. Кроме того,известно о недостаточном профилактическом применении антикоагулянтов убольных с неклапанной ФП [129,257]. Для пациентов высокого риска, ккоторым относятся перенесшие НМК, эта проблема особенно актуальна,поскольку применение ОАК у них значительно затруднено: нередкоинвалидизация делает невозможным посещение лечебных учреждений дляисследования МНО у больных, получающих варфарин, и существенно39снижаетфинансовыевозможностипациентов,чтоограничиваетиспользование дорогостоящих НОАК.К сожалению, несмотря на широкое применение шкалы CHA2DS2-VAScв практической деятельности оценка риска инсульта у больных с ФПпроводитсяневсегдаадекватно.Этосвязаноснедостаточноаргументированной констатацией наличия у больного факторов риска.Трудности могут возникать при оценке артериальной гипертензии (висследованиях пациентов с ФП обычно наличие АГ констатировалось приартериальном давлении (АД) >160/95 мм рт.

ст. без гипотензивной терапииили при приёме больным гипотензивных препаратов; при этом естьпредположения, что на фоне адекватной гипотензивной терапии рискинсультанеповышаетсяинструментальныхбляшекиликлинические(фактором[76]),доказательствсосудистогопоражениясуществования(вместоатеросклеротическихклиническихпроявленийатеросклерозапредположенияо природесимптомов больного),рискаинсультаможетсчитатьсятолькоиспользуютсяХСНдокументальноподтвержденная умеренная или тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ илинедавняядекомпенсациясердечнойнедостаточности,потребовавшаягоспитализации).Имеется несколько других состояний, отчетливо связанных с болеевысокойчастотойразвитияинсульта,например,выявленныйпричреспищеводной ЭХО-КГ тромбоз в ЛП, спонтанное эхоконтрастирование инизкая скорость кровотока (≤20 см/с) в ушке ЛП, атеросклеротическиебляшки в аорте [76]. Дополнительная прогностическая информация убольных с ФП может быть получена при определении концентрации такихбиомаркеров, как тропонины или натрийуретические пептиды [208,209].Известно также, что нарушение функции почек (типично оцениваемой повыраженности протеинурии и снижения скорости клубочковой фильтрации)связано с увеличением риска инсульта, смертности и геморрагическихосложнений.При этом пациенты с тяжелой почечной недостаточностью40обычно исключались из клинических исследований и не были достаточноизучены, поэтому оценка риска у них является сложной [274].1.1.7.

Антитромботическая профилактика при ФП: проблемы ивозможные решенияРанеесцельютромбопрофилактикиприФПприменялисьантиагреганты, однако эффективность ацетилсалициловой кислоты (АСК),клопидогреля и их совместного применения оказалась существенно ниже,чем ОАК [200,339]. Хотя использование АСК снижает абсолютный рискинсульта на 0,8% в год при первичной и 2,5% в год при его вторичнойпрофилактике [199], эти цифры могут быть ниже, в зависимости отобсуждаемой популяции и использованных доз.Статистически значимое превосходство ОАК (варфарина) перед АСКбыло показано в исследовании BAFTA, как в отношении профилактикилюбых форм инсульта, других вариантов системной эмболии, так и вотношениивнутричерепныхкровоизлияний,ачастотабольшихкровотечений была одинакова [273].

Меньшее количество нежелательныхсобытий,включаябольшиекровотечения,былозафиксировано прииспользовании варфарина (а не АСК) в исследовании WASPO [323]. Метаанализ контролируемых исследований показал, что использование ОАК принеклапанной ФП снижает абсолютный риск инсульта на 2,7% в год [200].Надо отметить,что длядостижениятаких результатов требовалсятщательный контроль коагуляционного статуса пациентов, получавшихварфарин, для достижения целевых значений МНО – 2,0-3,0, а при выходе изэтого диапазона значении или прекращении лечения у многих пациентовразвивался инсульт.В настоящий момент, учитывая данные исследованияпродемонстрировавшегоклопидогрелем,чембольшуюэффективностьмонотерапииАСК(хотясочетанияиACTIVE,АСКуступавшегоспоэффективности и безопасности варфарину) в профилактике инсульта [153],41такая комбинация может быть рассмотрена у пациентов с неклапанной ФП,категорически отказывающихся от приема ОАК, или у которых назначениеэтих препаратов по каким-либо причинам невозможно.

Однако необходиморазъяснить пациенту большую опасность и меньшую эффективность такогокомпромисса [76,243].Сложности длительного поддержания целевого уровня гипокоагуляциина фоне лечения АВК, их взаимодействие с большим количествомлекарственных препаратов и пищевых продуктов делают его применениенедостаточно широким. НОАК (прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) ипрямые ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан,бетриксабан)) лишены этих недостатков [112]. Многочисленные клиническиеисследования НОАК продемонстрировали как минимум сравнимую сварфарином профилактическую эффективность и большую безопасность(ниже риск геморрагического инсульта) [152,191,312].