Диссертация (Ведение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышающими риск инсульта)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ“РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.Н.И.ПИРОГОВА”МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиМелехов Александр ВсеволодовичВедение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями,повышающими риск инсульта14.01.05 – кардиологияДИCCEPTAЦИЯна соиcканиe учeнoй cтeпeни дoктoрa мeдицинcкиx нayкНаучный консультант:Гендлин Геннадий Ефимович,профессор, доктор медицинских наукМoсквa, 2018OглaвлениеВвeдение………………………………………………………………………6Глaвa 1.

Oбзop литературных данных. Сердечно-сосудистыезаболевания, повышающие риск инсульта, и возможности егопредотвращения. Кардионеврология……………………………………..181.1. Ведение больных с ФП. Профилактика инсульта……………….221.1.1. Эпидемиология ФП и ее значимость для здравоохранения........221.1.2. Связь ФП с сердечно-сосудистыми и не кардиологическимизаболеваниями............................................................................................231.1.3.

ФП и хроническая болезнь почек....................................................271.1.4. Течение ФП и связь ее типов с риском инсульта.........................331.1.5. Клиническая симптоматика ФП по EHRA...................................361.1.6. Подходы к лечению больных с ФП. Оценка рискатромбоэмболических и геморрагических осложнений..........................371.1.7.

Антитромботическая профилактика при ФП: проблемы ивозможные решения..................................................................................411.1.8. Роль регистров в доказательной медицине. Находки изрегистров больных с ФП...........................................................................501.1.9. Сравнительный анализ данных отечественных регистровбольных с ФП..............................................................................................571.2.

Лечение АГ как способ предотвращения инсультов.....................591.2.1. Патогенетическая связь АГ и инсульта.......................................591.2.2. Гипотензивная терапия как способ профилактики инсульта.Факторы, поддерживающие и ограничивающие ее эффективностьв условиях реальной практике..................................................................601.2.3. Роль образовательных мероприятий для пациентов и врачей влечении АГ...................................................................................................671.3.

Лечение АГ в остром периоде инсульта…………………………..7121.3.1. Значение АГ и возможности ее коррекции у больных сишемическим инсультом..........................................................................721.3.2. Лечение АГ у больных с геморрагическим инсультом.................731.4. Заключение............................................................................................77Глава 2. Методы набора данных, клинические характеристики иметоды обследования больных.....................................................................792.1.

Регистр пациентов с мерцательной аритмией................................792.1.1.Создание регистра и подход к ретроспективному анализу(Группы 1ФП, 2ФП, 3ФП) .......................................................................792.1.2. Принципы проспективного наблюдения за больными с ФП.Создание кабинета амбулаторного наблюдения (Группы 3ФП и4ФП) ...........................................................................................................822.2.

Регистр пациентов с артериальной гипертензией.........................852.2.1.Создание регистра, принципы набора данных и их анализа(Группы 1АГ, 2АГ) ....................................................................................852.2.2. Тактика гипотензивной терапии у больныхсгипертоническим кризом, осложненным геморрагическиминсультом (Группа 3АГ) ..........................................................................862.2.3. Проспективное наблюдение за больными, вовлеченными вобразовательную программу (Группа 4АГ) ...........................................872.3.

Методы статистической обработки данных....................................90Глава 3. Ведение больных с фибрилляцией предсердий:оптимизация оценки риска инсульта и способов его снижения............913.1. Результаты анализа регистра больных с мерцательнойаритмией.......................................................................................................913.1.1. Общие характеристики пациентов регистра ФП......................913.1.2.

Формы ФП у амбулаторных и стационарных больных. Связьвозраста,рискаинсультаэхокардиографическихигеморрагическихпараметров3иосложнений,примененияантитромботических препаратов с формой ФП.................................923.1.3. Частота перенесенных инсультов и состояние левых камерсердца у больных с различными формами мерцательной аритмии.Вторичная профилактика инсульта.......................................................973.1.4. Причины мерцательной аритмии. Основные нозологии.............1013.1.5.

Факторы риска тромбоэмболических и геморрагическихосложнений................................................................................................1073.1.6. Профилактика инсульта с помощью антитромботическихпрепаратов на догоспитальном этапе и в стационаре........................1153.1.7. Продолжительность и обстоятельства госпитализации…….1203.2. Лечение больных с ФП в условиях антикоагулянтногокабинета и наблюдение в городских амбулаторных учреждениях...1273.2.1. Проспективное наблюдение за больными Группы 3ФП(телефонный контакт) ...........................................................................1273.2.2. Лечение в условиях кабинета амбулаторного наблюдения вдневном стационаре (Группа 4ФП) ........................................................1313.2.3.

Динамика применения антитромботических препаратов убольных регистра ФП за годы наблюдения............................................1383.3. Заключение............................................................................................139Глава 4. Артериальная гипертензия и инсульт........................................1414.1. Ретроспективный анализ регистра больных с артериальнойгипертензией.................................................................................................1414.1.1. Общие характеристики пациентов регистра АГ.......................1414.1.2.142Модифицируемыефакторырискаивыраженностьпоражения органов-мишеней у больных регистра АГ...........................4.1.3. Фармакотерапия АГ и ее адекватность......................................1464.1.4. Больные регистра АГ с гипертоническими кризами...................1534.2.Ведениебольныхсгеморрагическиминсультом,осложнившим гипертонический криз (Группа 3АГ) ..........................41554.3.

Влияние образовательной программы на течение АГ (Группа4АГ) ................................................................................................................1614.4. Заключение............................................................................................164Глава 5.

Обсуждение.......................................................................................1655.1. Сравнение данных, полученных при изучении регистра ФП, срезультатами отечественных и зарубежных исследований................5.2.РезультатыанализарегистраАГв сопоставлениисотечественными наблюдательными исследованиями.........................5.3.Тактикагипотензивнойгеморрагическимтерапииинсультом,убольныхосложнившим165190стечениегипертонического криза.............................................................................1995.4.

Роль образовательной программы для больных с АГ натечение201заболевания...................................................................................................Выводы..............................................................................................................204Практические рекомендации........................................................................206Список публикаций материалов диссертации..........................................208Приложение1.Таблица4.Зарубежныенаблюдательныеисследования пациентов с фибрилляцией предсердий............................Приложение2.Таблица5.Отечественные215наблюдательныеисследования пациентов с ФП: антитромботическая профилактика..217Приложение 3.

Памятка для пациентов с ФП...........................................220Приложение 4. Клинические примеры.......................................................232Список литературы.........................................................................................237Список таблиц..................................................................................................274Список иллюстраций......................................................................................276Cпиcок сoкрaщений........................................................................................2795ВведениеАктуальность темыНаметившееся в последнее десятилетие снижение сердечно-сосудистойсмертностивРоссийскойФедерации(РФ)неизменилоситуациюрадикально, этот показатель в нашей стране остается крайне высоким.

Поданным Росстата в 2011-2014 гг общая смертность составила 13,3 на 1000граждан, сердечно-сосудистая – 653,9 на 100000 населения, сердечнососудистые заболевания ответственны за 54,9% смертей [238]. Одним изнаиболее заметных пунктов в структуре сердечно-сосудистой смертностиявляетсямозговойинсульт[23,75],преждевсего-ишемический,распространенность которого в нашей стране по сравнению с прошлымдесятилетиемувеличивается.В 2009 и 2010 гг средниезначениязаболеваемости инсультом составили 3,52 и 3,27 случаев на 1000 населения, асмертности от него — 1,19 и 0,96 на 1000 населения соответственно, приэтом в некоторых регионах страны ситуация существенно хуже [18,75].Помимо значительного ухудшения прогноза, нельзя забывать о тяжелойинвалидизации, связанной с инсультом, необходимости в стационарномлеченииидлительнойтрудоемкойреабилитациитакихбольных,выливающихся в огромные финансовые затраты. Именно поэтому инсультназывают одной из наиболее значимых медико-социальных проблемсовременности [24].Изменениеэтойширокомасштабнойдраматичнойреализацииситуациивозможнопрофилактическихспомощьюпрограмм[383],поскольку увеличение доступности сосудистых центров и внедрениевысокотехнологичных методов медицинской помощи, наблюдаемые впоследнее время, позволяет помочь лишь больным с уже развившимисясердечно-сосудистымикатастрофами,нонепредотвратитьих.Профилактические мероприятия при всей их трудоемкости, имеют гораздолучшее соотношение цена/польза [8].6В развитых странах за последние годы отмечено значительное снижениесердечно-сосудистой смертности и смещение инсульта с лидерских позицийв ее структуре [287].

На сегодняшний день проблемы проведения первичнойи вторичной профилактики инсульта в РФ далеки от решения [84]. Идеологияорганизационных и практических мер по предупреждению инсульта требуютглубокихнаучныхобобщенийврамкахотносительноновогомеждисциплинарного направления — кардионеврологии [100].Исходя из принятой в нашей стране патогенетической классификацииишемического инсульта [78], важнейшим направлением профилактикиинсульта для кардиологов и терапевтов признана борьба с основнымисостояниями,повышающимигипертензией(АГ),рискнарушениямиегоразвития:ритмасердца,сартериальнойпреждевсего–заболеваний(вфибрилляцией предсердий (ФП) и атеросклерозом.ФПосложняеттечениевсехкардиологическихчастности, артериальной гипертензии) и многих не кардиологических, чтоделает ее наиболее распространенным клинически значимым нарушениемсердечного ритма.

Социальное и экономическое бремя ФП определяетсяснижением качества и продолжительности жизни таких пациентов, преждевсего, за счет увеличения частоты развития сердечной недостаточности иинсульта [29]. ФП является одной из причин тромбообразования в ушкелевогопредсердия,чтостановитсясубстратомдляразвитият.н.кардиоэмболического инсульта, доля которого в структуре патогенетическихформ нарушений мозгового кровообращения достигает 22% [78].