Диссертация (Ведение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышающими риск инсульта), страница 5

ФП, развивающуюсяупациентов,перенесшихпротезированиеклапановсердцаилисревматическим митральным стенозом, называют “клапанной”, остальныебольные относятся к неклапанной ФП, что чрезвычайно важно при выбореантикоагулянтов [76,243].В эпидемиологических исследованиях нарушение функции щитовиднойжелезы у больных с ФП диагностировали достаточно редко [289,296], однакои гипо- и гипертиреоз, в т.ч. субклинический, могут быть единственнойпричиной ФП и, во всяком случае, влиять на ее течение.До четверти пациентов с ФП имеют избыточную массу тела [296],выраженность ожирения коррелирует с риском ФП, ее осложнений (преждевсего, инсульта) и смерти [219,309,378,379].

Известно, что больные сожирением имеют большую выраженность диастолической дисфункции,симпатического тонуса, воспаления и жировой инфильтрации предсердий[235,335,375].Сахарный диабет (СД) выявляется у 20% больных с ФП, их взаимосвязьобъясняется общностью факторов риска и самостоятельной ролью СД в26поражении предсердий [167,326,341]. СД повышает риск инсульта и другихосложнений ФП [172], однако не увеличивает количество геморрагическихосложнений при лечении антикоагулянтами [310].1.1.3.

ФП и хроническая болезнь почекВ последнее десятилетие наднозологическое понятие “хроническаяболезнь почек” (ХБП), объединяющее хронические повреждения почекразличной этиологии на основе единства патогенетических механизмов,общности факторов риска и прогрессирования, и, главное, способовпервичной и вторичной профилактики, перешло из узкоспециальнойтерминологии в ежедневную практическую деятельность врачей многихспециальностей [72].Учитывая большое количество пациентов, имеющих признаки ХБП(снижение фильтрационной способности почек, выделение белка с мочой),понятно, что эта популяция частично пересекается с не менее обширнойпопуляцией пациентов, страдающих ФП. Вероятность сочетания этих двухсостояний весьма высока: считается, что распространенность ХБП в общейпопуляции достигает 10% [72], а ФП встречается у 15-20% больных с ХБП[198,243], причем частота развития ее приступов коррелирует со степеньюснижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [124].

Ожидаетсяувеличение распространенности обоих состояний в связи со старениемобщейпопуляциииувеличениемчастотыобщих факторовриска:артериальной гипертензии, ИБС, ожирения, сахарного диабета, сердечнойнедостаточности.Для диагностики ХБП необходимо доказательство персистированиямаркеров почечного повреждения в течение более трех месяцев.

В реальнойклинической практике это состояние нередко неправильно диагностируетсяна основании однократного выявления сниженной СКФ. При этом большоеколичество клинических ситуаций, сопровождающихся острой почечнойдисфункцией, завершаются выздоровлением или существенным улучшением27и не приводят к клиническим, лабораторным или инструментальнымпризнакам хронизации процесса. При ФП, напротив, СКФ со временем имееттенденцию к снижению [329]. Таким образом обосновать существованиеХБП можно при подтверждении наличия маркеров почечного повреждения,какминимум,двумяисследованиямис3-месячныминтервалом.Однократного исследования может оказаться достаточно только у больных снеобратимыми структурными изменениями почки, выявленными с помощьювизуализирующихинструментальныхметодовилиприжизненномморфологическом исследовании - нефробиопсии.Обычно ХБП диагностируется при снижении СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2.

Некоторые сложности при сопоставлении и интерпретации данныхвозникают в связи с использованием разными авторами различных подходовк расчету СКФ (наиболее современная и точная формула CKD-EPI; формулаMDRD;формулаCockcroft-Gault,использовавшаясявбольшинстверандомизированных контролируемых исследований, в т.ч. с новымиоральными антикоагулянтами), в некоторых исследованиях пороговымзначением СКФ, определяющим ХБП считали 50 мл/мин/1,73м2 [198].В отечественных рекомендациях по ведению пациентов с ФП 2012 г [76]отдельного раздела, посвященного сочетанию ФП и ХБП, нет.

В европейскихрекомендациях 2016 г эта коморбидность обсуждается в особом, хоть икоротком, разделе [243]. Представлено две позиции: 1. Оценка почечнойфункциипосывороточномукреатининуиликлиренсукреатининарекомендована всем больным с ФП для выявления патологии почек иправильного дозирования лекарственных препаратов (I А); 2.

Всемпациентам с ФП, получающим оральные антикоагулянты, почечная функциядолжна оцениваться не реже одного раза в год для выявления ХБП (IIa,B).При этом круг вопросов, возникающих при ведении больных ссочетанием ФП и ХБП, существенно шире, что подтверждается большимколичеством публикаций, посвященных этой проблеме, в том числеотечественных [36,37,86,101,102,105].28Двусторонняя связь ФП и почечной дисфункции показана в рядеисследований, продемонстрировавших, что нарушение почечной функцииувеличивает вероятность развития ФП и, наоборот, у пациентов смерцательнойаритмиейувеличиваетсявероятностьХБП[222,380].Ассоциация ФП и ХБП объясняется существованием общих факторов риска(ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, метаболическийсиндромисердечно-сосудистаяпатология)имеханизмовразвития(воспаление, оксидативный стресс, гиперактивация ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС)).Интересно, что ХБП является независимым предиктором рецидива ФПпосле проведения катетерной аблации у больных с неустойчивыми формамиФП, что, вероятно, стоит учитывать при отборе кандидатов на эту процедуру[281].Чрезвычайно важно то, что ХБП у больных с ФП увеличиваетвероятность инсульта и кровотечений [114,183,306].

Хотя нарушениефункции почек не входит в список факторов риска инсульта, оцениваемыхшкалой CHA2DS2Vasc, известно, что протеинурия или снижение СКФ убольных с ФП также увеличивает и риск развития тромбоэмболическихэпизодов [183].Хотя прогностическая точность шкалы CHA2DS2Vasc у больных с ХБПсохраняется, самостоятельное неблагоприятное прогностическое значениепочечной дисфункции у больных с ФП настолько велико, что возникаютпредложениявнестиеевалгоритмРазработанашкалаR2CHADS2,врасчетакоторойвероятностиинсульта.нарядусердечнойснедостаточностью, артериальной гипертензией, сахарным диабетом ипожилым возрастом (каждый фактор оценивается в 1 балл), включенапочечная дисфункция (оценивается в 2 балла, как и перенесенное нарушениемозгового кровообращения) [316]. Эта модифицированная шкала былавалидизирована не только в отношении риска инсульта при ФП, но и вотношении успешности катетерной аблации при ФП [249].

Кроме того, этот29инструмент оказался приемлемым предиктором годичной смертности убольных схронической сердечной недостаточностьюсо сниженнойфракцией изгнания левого желудочка и ФП. Интересно, что наибольшаяпредсказательная точность шкалы оказалась у пациентов с ХСН и синусовымритмом [148].Однако фокус внимания практических врачей обычно смещен на тотфакт, что почечная дисфункция является одним из пунктов шкалы HASBLED, т.е. ее наличие у больного с ФП увеличивает риск геморрагическихосложнений, что часто негативно влияет на принятие решений о назначенииоральных антикоагулянтов (ОАК).

Надо отметить, что шкала HAS-BLED нерассматриваетсяколичествокакбаллов“противовес”понейнишкалеCHA2DS2-Vasc.былонабрано,этоКакоенебыявляетсяпротивопоказанием к назначению ОАК, а лишь указывает на необходимостькоррекцииобратимыхфактороврискакровотеченийибольшуюосторожность в лечении с более тщательным мониторингом коагуляции.Кроме того, при оценке вероятности кровотечений с помощью этой шкалы,нарушение функции почек определяют, как повышение уровня креатининасыворотки выше 200 мкмоль/л (а не снижение СКФ), постоянный гемодиализили трансплантация почки [317].Наиболее значимые в практическом отношении особенности сочетанияФП и ХБП связаны с изменением фармакокинетики антиаритмическихпрепаратов и антикоагулянтов у больных со сниженной почечной функцией,что может требовать коррекции дозы лекарств.Считается, что безопасно можно применять антикоагулянты у больных сФП и ХБП до 4 стадии включительно (СКФ>15 мл/мин), доказательная базадля этого накоплена внушительная.

Так, у 805 из 1936 рандомизированных висследование SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) пациентоврасчетные значения СКФ были <59 мл/мин/1,73 м 2 (3 стадия ХБП), что непомешалоимулучшитьпрогнозпридостижениимеждународногонормализованного отношения (МНО) 2,0-3,0 с помощью варфарина [201].30Это подтверждают данные крупного шведского когортного исследования, вкотором назначение пациентам с ФП и ХБП варфарина снижало рискинсульта (отношение рисков 0,76; 95% доверительный интервал 0,72-0,80)[174], в то время как риск кровотечений увеличивался незначительно,преимущественно в период начального подбора терапии [230].Мета-анализ 6 ретроспективных и 5 проспективных исследований,включивших более 48500 пациентов с ФП и ХБП, 11600 из которых получаливарфарин, подтвердил, что вплоть до 4 стадии ХБП использование варфаринаснижало риск тромбоэмболических событий и смертности, не повышаявероятность больших кровотечений.