Диссертация (Использование молекулярно-генетических технологий в оценке риска возникновения ишемического инсульта и комплексных инструментальных подходов в диагностике и лечении у пациентов Западно-Сибирского региона), страница 7

Основнымкритерием эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокритадо 30–35%.Сравнительное сопоставление влияния различных антитромбоцитарныхпрепаратов показало высокую эффективность ацетилсалициловой кислоты в дозе1 мг/кг/сут при отсутствии достаточного антиагрегационного эффекта меньшихдоз препарата, что связано с недостаточным их влиянием на цАМФ иконцентрацию простациклина. При непереносимости АСК возможно назначениеклопидогреля или дипиридамола.

Установлена также достоверная эффективностьпентоксифиллина,оказывающегокомплексноереологическоедействие,34направленное не только на уменьшение агрегационной способности тромбоцитов,но и на улучшение деформируемости мембран эритроцитов и нормализациюмикроциркуляции в целом.Позитивное влияние на состояние церебральной гемодинамики оказываетвинпоцетин.

Анализ 20-летнего опыта применения препарата показал, чтовинпоцетинобладаетизбирательнымвазодилатирующимиантивазоконстрикторным действием на мозговые сосуды, ингибирует агрегациюи адгезию форменных элементов крови, а также способствует улучшениюокислительно-восстановительных процессов в ткани головного мозга, усилениютранспорта глюкозы и повышению ее утилизации, нормализации энергетическогометаболизма. Срок парентерального введения препарата составляет 7–10 дней (внекоторыхслучаяхдо21дня),дальнейшеелечениепродолжаюттаблетированными формами винпоцетина в дозе 5–10 мг (1–2 таблетки) 3 раза всутки в течение 1–4 мес [14].Нейропротекция. Проведение активной реперфузионной терапии возможнолишь в стационаре, после нейровизуализирующего исследования (КТ/МРТголовногомозга),позволяющегоисключитьгеморрагическийкомпонентпоражения, оценить размеры ишемизированной территории и патогенетическийвариант инсульта. Это оттеняет преимущества другого направления терапии –нейропротекции (цитопротекция, метаболическая защита мозга), которая можетиспользоваться на догоспитальном этапе при появлении первых симптомовинсульта, даже при возможном геморрагическом его характере.

По сравнению среперфузией нейропротективная терапия более сложна и отражает разнообразиемеханизмов ишемического повреждения ткани мозга. Практически для каждогоэтапа ишемического каскада был разработан и прошел испытания хотя бы одинпрепарат – нейропротектор. По данным экспериментальных и клиническихисследований, раннее применение нейропротекторов позволяет увеличить долютранзиторных ишемических атак и "малых" инсультов среди острых нарушениймозгового кровообращения по ишемическому типу, значительно уменьшитьразмеры инфаркта мозга, удлинить период "терапевтического окна", расширяя35возможностидлятромболитическойтерапии,осуществлятьзащитуотреперфузионного повреждения.Выделяют первичную нейропротекцию, направленную на прерываниебыстрыхреакцийглутамат-кальциевогокаскада,свободнорадикальныхмеханизмов.

Этот вид нейропротекции должен начинаться с первых минутишемии и продолжаться на протяжении первых 3 дней инсульта, особенноактивно в первые 12 ч [14]. Препаратом, блокирующим NMDA-зависимые каналыпотенциалзависимым способом, являются ионы магния. Согласно данныммеждународного исследования IMAGES Study Group, в котором принималиучастие 69 центров, применение магния сульфата в дозе 65 ммоль/сут не толькобезопасно в плане развития нежелательных побочных явлений, но и позволяетдостоверноувеличитьдолюбольныхсхорошимневрологическимвосстановлением и снизить частоту неблагоприятных исходов ишемическогоинсульта [80].Естественнымактиваторомтормозныхнейротрансмиттерныхсистемявляется препарат аминокислоты глицина, обладающий многокомпонентнымпротивоишемическимдействием[49].Онявляетсятормознымнейротрансмиттером, а также универсальным конъюгатом низкомолекулярныхтоксичных соединений, в большом количестве образующихся в ишемическихкаскадах.

Применение глицина в первые дни инсульта в дозе 20 мг/кг массы тела(в среднем 1,0–2,0 г в сутки) позволяет обеспечить противоишемическую защитумозга у больных с различной локализацией сосудистого поражения и разнойтяжестью состояния. Также было установлено уменьшение объема инфарктамозга на фоне применения глицина с минимальным кистообразованием.Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение выраженностиотдаленных последствий ишемии: на блокаду провоспалительных цитокинов,молекул клеточной адгезии, торможение прооксидантных ферментов, усилениетрофического обеспечения, прерывание апоптоза.

Она может быть начата спустя3–6 ч после развития инсульта и должна продолжаться по меньшей мере 7 дней.36Применениеиспользуетсявантиоксидантовтерапии(унитиол,ишемическогоокислительно-восстановительныхтокоферолы,инсультапроцессов[47,сцелью71].Вэссенциале)оптимизациипроведенныхэкспериментальных и клинических исследованиях высокую эффективностьпоказал препарат мексидол.

При внутривенном капельном введении в дозе от 100до 1000 мг/сут мексидол оказывает выраженный антиоксидантный эффект,повышаяактивностьэндогеннойантиоксидантнойсистемыиуменьшаявыраженность свободнорадикальных процессов. Клиническая эффективностьмексидола проявляется существенным регрессом расстройств сознания и значимоболее быстрым по сравнению с группой плацебо восстановлением двигательныхфункций и редукцией признаков вазомоторной нестабильности [54].Важным направлением нейропротективной терапии является применениепрепаратов с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами.

Одним изнаиболее известных препаратов нейротрофического ряда является церебролизин,представляющийбелковыйгидролизатмлекопитающих,активноедействиенизкомолекулярныхпептидов.вытяжкикоторогоПрименениеизголовногообусловленоцеребролизинапримозгафракциейостройцеребральной ишемии способствует лучшему выживанию нейронов в зонеишемической полутени и торможению отсроченной гибели нейронов [21].Оптимальной суточной дозой препарата у больных с ишемическим инсультомсредней тяжести является 10 мл, при тяжелых инсультах – 20 мл внутривеннокапельно на протяжении 7–10 дней заболевания (возможно дальнейшеепродолжение курса в виде внутримышечных инъекций по 5 мл в день до 21-хсуток заболевания).В НИИ молекулярной генетики РАН был создан синтетический аналогфрагмента АКТГ (4–10) – препарат семакс, представляющий собой гептапептид(Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro), лишенный гормональной активности.

Семаксявляется эндогенным регулятором функций ЦНС и обладает нейромодуляторнойи нейротропной активностью, а также ярко выраженным ноотропным эффектом.Проведенные клинические исследования показали, что включение семакса в37комплекс интенсивной терапии острого полушарного ишемического инсультаснижает показатели ранней летальности, оказывает благоприятное действие навыраженность и темпы восстановительных процессов, способствуя ускорениюрегресса общемозговых и очаговых, особенно двигательных, нарушений [61].В случаях превалирования в клинике очагового неврологического дефицитапоказано назначение больным ноотропных препаратов (производных ГАМК),активирующих энергетический метаболизм и окислительно-восстановительныепроцессы в мозге [76].

Особенно эффективны ноотропные препараты приограниченныхкорковыхочагахишемии,клиническипроявляющихсярасстройствами высших психических функций (прежде всего речевых) идвигательным дефицитом. Изучение дозозависимой эффективности показало, чтооптимальные дозы пирацетама в первые 10–15 дней ишемического инсульта – от6 до 12 г в сутки при внутривенном введении. Для достижения максимальногоклинического эффекта рекомендуется длительное применение препарата (с 15-годня – пероральный прием в дозе 4,8 г/сут на протяжении 1–1,5 мес), учитываяотсроченноенейротрансмиттерноедействиеноотропила,повышающеепластичность нервной ткани.Репаративная терапия.

Начиная с первых дней заболевания, послеформирования морфологических инфарктных изменений в веществе мозга, всебольшее значение приобретает репаративная терапия, направленная на улучшениепластичности здоровой ткани, окружающей область инфаркта, активациюобразования полисинаптических связей, увеличение плотности рецепторов [159].Одним из высокоэффективных актиоксидантов, способствующих активациицеребральныхимультиорганныхреституционныхмеханизмов,являетсяактовегин. Магний входит в актовегин как компонент нейропептидныхфрагментов и ферментов, являясь их каталитическим центром.

При неотложныхсостояниях актовегин доказал свою эффективность в дозах 1000–2000 мг в сутки(целесообразно использовать 10–20% инфузионный раствор актовегина по 250–500 мл в сутки). α-Глицерилфосфорилхолин – соединение, содержащее 40%холина и превращающееся в организме в метаболически активную форму38фосфорилхолин, способный проникать через гематоэнцефалический барьер иактивироватьбиосинтезхолинергическихацетилхолинанейронов.глицерилфосфорилхолинаввпресинаптическихКлиническиеостромпериодемембранахисследованияишемическогоα-инсульта(внутривенные введения в дозе 1 г 3–4 раза в сутки в течение 5 дней) выявилиблагоприятное влияние препарата на клиническую динамику, особенно напсихическую деятельность больных, память, восстановление речевых функций[58].Важно отметить, что терапия острого ишемического инсульта включает икомпоненты его вторичной профилактики.

Особенно актуальной вторичнаяпрофилактика становится со 2-й недели заболевания, когда значительно нарастаетриск повторных сосудистых эпизодов. Суммируя подходы к вторичнойпрофилактике, можно определить ее стратегию: индивидуальный выборпрограммы профилактических мероприятий; дифференцированная терапия взависимости от типа и клинического варианта перенесенного инсульта;комбинация различных терапевтических воздействий.

Основными критериями,определяющими выбор метода вторичной профилактики, являются:• анализ факторов риска инсульта;• патогенетический тип инсульта, как настоящего, так и перенесенныхранее, если таковые имелись;•результатывключающегоинструментальногооценкувнутримозговыхсостояниясосудов,илабораторногомагистральныхсостоянияобследования,артерийсердечно-сосудистойголовыисистемы,реологических свойств крови и гемостаза;• сопутствующая терапия.К числу наиболее значимых профилактических мероприятий относятсяконтроль артериального давления, глюкозы и липидов крови с коррекциейвыявленныхизменений.Наиболее важнымидоказанным направлениемвторичной профилактики является длительное (часто пожизненное) применениеистинныхантиагрегантов:аспирина,клопидогреля,дипиридамола.При39выявлении гемодинамически значимых стенозов сонных артерий, а также приналичиивнихэмбологенныхатеросклеротическихбляшекнеобходимаконсультация сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическойпрофилактике повторного нарушения мозгового кровообращения [25, 33].Выбор конкретного препарата осуществляется на основании безопасности,индивидуальной переносимости пациента и сопутствующих противопоказанийдляприменениятогоилииноголекарственногосредства.Рассмотримнаправления вторичной профилактики более подробно.Антигипертензивная терапия.