Диссертация (Использование молекулярно-генетических технологий в оценке риска возникновения ишемического инсульта и комплексных инструментальных подходов в диагностике и лечении у пациентов Западно-Сибирского региона), страница 8

Применение гипотензивных препаратов упациентов, перенесших церебральный инсульт, должно приводить не только кснижению уровня АД до целевых значений у пациентов с артериальнойгипертонией (АГ), но и предотвращению дальнейшего ремоделирования игипертрофиисосудистойстенки,прогрессированиюатеросклеротическогоповреждения, в том числе и у пациентов с нормальным уровнем АД.

Этимкритериям в полной мере соответствуют ингибиторы ангиотензинпревращающегофермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II 1-го типа (АРА) [58].Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Выбор ингибитораАПФ для вторичной профилактики инсульта был обусловлен тем, что препаратыэтой группы хорошо переносятся пациентами, не вызывают постуральнуюгипотензию, обладают доказанными протективными сосудистыми эффектами.Ранее проведенные исследования HOPE, EUROPA, FACET, LIVE убедительнопоказалиэффективность препаратов этой группы(рамиприл, моноприл,эналаприл) в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний упациентов с ишемической болезнью сердца и атеросклерозом.

Результатыисследования PROGRESS показали, что активная терапия периндоприл ±индапамид достоверно снижает риск повторного инсульта на 28% [52].Внастоящее время доказана эффективность и других препаратов даннойфармакологической группы в отношении вторичной профилактики повторныхОНМК.40Блокаторы рецепторов ангиотензина II. В 2004 г. опубликованы результатымеждународногоисследованияMOSES,вкоторомпроводилиоценкуэффективности блокатора АРА эпросартана мезилата и блокатора кальциевыхканаловнитрендипинавпредупрежденииповторногоинсультаипрогрессирования когнитивных нарушений у пациентов с церебральныминарушениями на фоне АГ.

Достоверное снижение сердечно-сосудистых (на 21%)и цереброваскулярных осложнений (риска повторного инсульта и ТИА на 25%)наблюдалось в группе пациентов, принимающих эпросартана мезилат. Этирезультаты позволили в дальнейшем обсуждать органопротективные свойства идействие на эндотелиальную функцию препаратов, оказывающих влияние наренин-ангиотензин-альдостероновую систему, – ингибиторов АПФ и блокаторовАРА [58]. Таким образом, на сегодняшний день АРА II эпросартан являетсягипотензивным препаратом с доказаннойэффективностью в отношениипредупреждения повторного церебрального инсульта, не только у лиц,страдающих гипертонией, но и у нормотоников.Антитромботическая терапия. Важная роль в патогенезе ОНМК отводитсяатеротромбозу и изменениям реологических свойств крови, в том числеповышению агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов [113].

Надолю атеротромботических инсультов приходится 30–50% от общего числаишемических инсультов. В связи с этим не вызывает сомнения, что основнымнаправлением вторичной профилактики инсульта у пациентов, перенесшихишемический инсульт, является антитромботическая терапия. Было показано, чтодлительный прием антиагрегантных средств (в течение месяца и более)уменьшает риск серьезных сосудистых эпизодов (инфаркт миокарда, инсульт,сосудистая смерть) на 25%. Согласно современным представлениям, различныеантиагрегантные препараты обладают примерно одинаковым профилактическимдействием[86].Сучетомтогофактора,чтоэффектыиспользуемыхантитромбоцитарных средств значительно не различаются, в основе выборапрепарата должны лежать их безопасность, наличие побочных действий, а такжеособенности гемостаза у конкретного пациента.41Ацетилсалициловая кислота (АСК) является “золотым стандартом” ипрепаратом первого выбора вторичной профилактики ишемических осложненийатеросклероза.Проведеноболее65проспективныхрандомизированныхконтролируемых исследований в странах Европы и Северной Америки (SPAF-I,SPAF-II, PPP, TPT, MAST-1, IST, CAST, SALT, CATS, CAPRIE, MATCH,CHARISMAидр.),доказавшихтерапевтическуюипрофилактическуюэффективность АСК у пациентов с различными проявлениями сердечнососудистой патологии [120].

Наиболее эффективной и одновременно безопаснойдозой в рекомендациях признается 100 мг в сутки; с увеличением дозировкиразвиваются дозозависимые побочные эффекты, наиболее серьезным из которыхявляется желудочно-кишечное кровотечение. Средние дозы аспирина (75–200 мгв день) рекомендуются большинству пациентов с перенесенными ТИА илиишемическим инсультом, и эта терапия должна быть пожизненной.Дипиридамол, относящийся к производным пиримидина и обладающий,главным образом, антиагрегантным и ангиопротекторным действием, являетсяэффективнымпрепаратомпрофилактикиинсульта,второйвслучаелинии,применяемымнепереносимостидляАСК.вторичнойРезультатыисследований показали, что монотерапия дипиридамолом достоверно уменьшалариск развитие повторного НМК на 20,1%, в то время как применение АСК – на24,4%.

В то же время комбинированная терапия оказалась более эффективной,чем каждый препарат в отдельности, что подтверждает синергизм их действия:сочетанная терапия АСК (50 мг) и дипиридамолом (150 мг) уменьшаетотносительный риск повторного инсульта и ТИА на 37 и 35,9% соответственно, итак же может быть терапией первого выбора. Дипиридамол в монотерапииприменяется в дозе 75–225 мг в сутки, при уменьшении дозы препарата нетеряется его профилактический эффект, улучшается переносимость препарата иповышается приверженность к лечению [50].Клопидогрель – селективный неконкурентный антагонист рецепторовтромбоцитов к АДФ, обладающий способностью ингибировать агрегациютромбоцитов экзогенным АДФ и предотвращать стимулирующее влияние других42субстанций, вызывающих агрегацию.

Результаты исследований показали, чтоклопидогрель в дозе 75 мг в сутки несущественно, но все же более эффективендля снижения сочетанного риска сосудистых событий, чем АСК; так, рискразвития сосудистых событий при терапии клопидогрелем составил 5,32% в год, апри терапии АСК – 5,83%. Было высказано предположение, что сочетанноелечение АСК с клопидогрелем может иметь преимущества перед монотерапиейантиагрегантами.

Однако, число жизнеугрожающих побочных эффектов в 2 разапревысило таковое при монотерапии клопидогрелем. Эти результаты непозволяют рекомендовать сочетанное применение клопидогреля и АСК вширокую клиническую практику [95].Второй значимой причиной развития ишемического инсульта являютсятромбоэмболии из полостей сердца, сопровождающие течение мерцательнойаритмии, при этом риск повторного НМК составляет 12% в год. Для длительнойвторичной профилактики после перенесенного ТИА или ишемического инсультаупациентовсмерцательнойаритмиейиспользуютсяантикоагулянтныепрепараты, при этом средством выбора является непрямой антикоагулянтварфарин, показавший свою эффективность при первичной профилактикесосудистых событий у пациентов с высоким риском тромбоэмболическихосложнений.

Было проведено несколько крупнейших исследований, которыеопределили тактику антитромботической терапии у пациентов с мерцательнойаритмией, перенесших ишемический инсульт, и доказали превосходствоантикоагулянтов перед АСК [52]. Объективным критерием эффективностиантикоагулянтнойтерапииявляетсяподдержаниемеждународногонормализованного отношения (МНО) в интервале 2,0–3,0, что соответствуетснижению риска развития ишемического инсульта на 80% по сравнению стаковым при МНО<2,0.Значимым фактором риска развития атеросклероза и его ишемическихосложнений является высокий уровень холестерина в плазме крови [66].Гиполипидемическиепрепаратыхорошозарекомендовалисебявкардиологической практике в качестве препаратов первичной и вторичной43профилактики инфаркта миокарда.

Однако, роль статинов в предупрежденииразвития инсультов не столь однозначна, поскольку не обнаружено четкойкорреляции между частотой развития инсультов и уровнем холестерина в крови.Анализ четырех крупнейших исследований эффективности гиполипидемическойтерапии для вторичной профилактики ИБС показал, что под влиянием терапиистатинами отмечается снижение суммарной частоты инсультов. Наряду сдостоверным уменьшение коронарной смертности и частоты инфаркта миокардабыло отмечено снижение риска развития инсульта на 31%, хотя частотасмертельных эпизодов НМК не изменилась [58]. Следует обратить внимание, чтовсе данные, на которых базируется необходимость применения статинов дляпредупреждения церебральных инсультов, получены из исследований, главнойцелью которых является выявление снижения частоты коронарных эпизодов. Приэтом, как правило, проводится анализ влияния терапии статинами на снижениесуммарной частоты инсульта без учета анамнестических данных о том, являетсяли этот инсульт первичным или повторным.Хирургическоехирургическим,алечениетакжеОНМК.сочетаннымВсебольше(усиленныйвниманиятромболизис)уделяетсяметодамэкстренного лечения пациентов с атеротромботическим или кардиоэмболическиминсультом.

Наибольшее распространение получили эндоваскулярные методы –механическая тромбэктомия, аспирация тромба, ангиопластика, технологиистентирования [94]. В последние годы получены убедительные данные опреимуществахкаротиднойэндартерэктомии(КЭАЭ)посравнениюсконсервативным лечением для пациентов с гемодинамически значимым сужениемсонных артерий (более 75% просвета сосуда) [17].

В исследованиях ESCT иNASCETбылопоказано,чторискразвитиямозговогоинсультаприхирургических вмешательствах уменьшается с 26 до 9% ко 2-му году и с 16,8 до2,8% к 3-му году, отмечено снижение 10-летней смертности от сердечнососудистых событий на 19% среди пациентов, подвергшихся каротиднойэндартерэктомии [94]. Проведение КЭАЭ рекомендовано в стационарах, где рископерационных осложнений составляет менее 6%.44Нерешенные вопросы вторичной профилактики. Несмотря на известныеметоды вторичной профилактики, удается предотвратить примерно 1/3 повторныхнарушений мозгового кроообращения [50]. Это может быть связано снедостаточнымиспользованиемметодовнейровизуализацииисердечно-сосудистой диагностики, определяющих характер перенесенного инсульта, атакже с неадекватным выбором современных препаратов, позволяющихбезопасно обеспечивать контроль над артериальным давлением, гемостазом,уровнем липидов в крови и т.д.

Еще одним фактором, ограничивающимэффективность существующего подхода к предотвращению повторных ОНМК,является использование только одного из направлений вторичной профилактики,в то время как наибольшего результата можно достигнуть при использованиикомплекса профилактических мероприятий. Кроме того, нельзя забывать окоррекции образа жизни и немедикаментозной терапии, которым часто неуделяется должное внимание.1.4. Новые направления персонализированной медициныНаселение мира недавно превысило 7 миллиардов человек, и посколькустоимость секвенирования генома человека стремительно сокращается, данные огенетической последовательности миллиардов людей должны стать доступныгораздо раньше, чем предсказывалось 10 лет назад. Это станет основойперсонализированной медицины.