Диссертация (Использование молекулярно-генетических технологий в оценке риска возникновения ишемического инсульта и комплексных инструментальных подходов в диагностике и лечении у пациентов Западно-Сибирского региона), страница 5

Показано, что регулярный прием варфарина позволяет снизить частотувозникновения ИИ на фоне мерцательной аритмии до 1,66%, или в несколько разпо сравнению с иной терапией или отсутствием таковой [77]. У пациентов,получавшихскорректированныедозыварфарина,вявленоснижениеотносительного риска инсульта на 68%, а абсолютный ежегодный риск снижаетсяс 4,5% до 1,4% [155].Гиперхолестеринемия.Несколькокрупныхрандомизированныхисследований терапии статинами продемонстрировали связь снижения рискаинсульта с понижением уровня липидов крови.

Тем не менее, наблюденияпроспективных исследований не нашли последовательной связи между уровнемхолестерина и заболеваемостью инсультом. Исследование риска у пациентов,страдающих ИБС, показало снижение абсолютного риска инсульта на 2,2% в25связи со снижением уровня холестерина ЛПНП на 53%. Анализ проектаEUROSTROKEнеобнаружилассоциацийповышенногоуровняобщегохолестерина с фатальными, нефатальными, геморрагическими или ишемическимиинсультами [83].Среди модифицируемых факторов риска видное место занимает ожирение.Множеством исследований продемонстрирована связь повышенного индексамассы тела с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе,ишемической болезни сердца и инсультом.

Однако в последние годы стратегияоценки телосложения пациента изменилась. Показано, что главным морбиднымфактором является не просто увеличение массы тела, а увеличение окружноститалии, или абдоминальное ожирение. Значение окружности талии более 80 см уженщин и более 94 см у мужчин ассоциировано с возникновением артериальнойгипертензии [109, 153], которая уже сама по себе является ведущим факторомриска сердечно-сосудистых катастроф. Нужно отметить, что при изученииожирения и повышенной массы тела в качестве фактора риска инсульта,отсутствует акцент на конкретный тип ОНМК, что связано с полиэтиологическимвоздействием ожирения на патогенез сердечно-сосудистых заболеваний [65].Питание.

В ХХ веке риски, возникающие для здоровья человека отизбыточного употребления в пищу соли, стали общеизвестными. Причинная связьмеждупривычнымупотреблениемпересоленнойпищииартериальнойгипертензией была установлена с помощью большого числа масштабныхисследований. Для большинства взрослого населения во всем мире средниесуточные дозы соли составляют более, чем 6 г, а для многих в Восточной Европеи Азии выше, чем 12 г. Международные рекомендации предполагают, что среднеепотребление соли населением должно быть менее 5-6 г в день.

Снижениепотребления соли населением достоверно ассоциировано с 23%-ным снижениемчастоты инсульта и 17% общего уменьшения распространенности сердечнососудистых заболеваний [169].В последние годы в качестве основы режима питания пациентов групприскапоразвитиюИБС,ОНМКрекомендуетсятакназываемая26средиземноморская диета [63]. Эта схема питания характеризуется высокимуровнем потребления мононенасыщенных жиров (главным образом оливковогомасла),растительныхбелков,цельногозерна,рыбы,оченьумеренноепотребление алкоголя, и низким потреблением красного мяса, очищенного зернаи кондитерских изделий.

Соблюдение средиземноморской диеты связано с болеенизким риском заболеваемости ИБС и инсультом: у женщин на 22%, у мужчин –на 19% [101].Алкоголизм. Потребление этанола в больших количествах традиционнорассматривается как фактор риска в отношении ОНМК и сердечно-сосудистыхзаболеваний в целом. В России этот фактор имеет большую медико-социальнуюзначимость, подтвержденную исследователями из Новосибирска [134] Рисксмерти от сердечно-сосудистых заболеваний достоверно увеличен в случаечастого приема больших доз алкоголя (относительный риск 2,05), но необязательно связан с эпизодическим его употреблением (риск составил от 1,05 до1,27).

Показано, что степень риска инсульта при употреблении алкоголя имеетполовозрастные различия. Для женщин количество потребляемого алкоголяможет быть основным фактором, определяющим риск развития сердечнососудистых заболеваний, в то время как среди мужчин, частота приема, а необъем, является более важным [174].Курение. Этот фактор риска ОНМК известен так же давно, как артериальнаягипертензия, нарушения сердечно ритма, ИБС и является, пожалуй, самыммодифицируемым, поскольку влияние курения на организм человека может бытьполностью исключено в течение жизни, в отличие от других ко-морбидныхсостояний.

Отказ от курения полностью оправдан результатами обширного метаанализа [165], согласно которым, относительный риск возникновения инсультадля курильщиков равен 1,5, а риск развития ИИ еще выше – 1,9. Повышенныйриск инсульта отмечен также у лиц, куривших в прошлом (1,2), выявленазависимость степени влияния курения на риск в зависимости от возраста: средилиц моложе 55 лет – 2,9, в старших возрастных группах риск составил от 1,8 до1,1. Результаты более поздних исследований во многом повторяют полученные.27Кроме того, показана взаимосвязь ишемического инсульта с пассивным курением,на примере членов семей курильщиков, относительный риск составил 2,03 [187].Таким образом, курение – один из важнейших факторов риска развития инсульта,в том числе, ишемического, который необходимо устранять как наиболеезависящий от воли пациента.В последние годы показано, что в развитии факторов риска ивозникновении сопутствующих им осложнений большую роль играют нарушениеравновесия анти- и прооксидантных систем и развитие окислительного стресса[36].

Свободные радикалы образуются в организме несколькими путями, в томчисле под влиянием эндогенных факторов и факторов окружающей среды.Активные формы кислорода, в первую очередь О2-, вырабатываются во всехклетках как звено аэробного метаболизма и принимают активное участие вфизиологических процессах, в том числе в уничтожении микроорганизмов инеопластических клеток, в дыхательной цепи митохондрий, окислительныхреакциях нейтрофилов и в регулировании активности разных ферментов.Активные формы кислорода обеспечивают регуляцию клеточного роста идифференциацию.Рядсигнальныхсистем,втомчислесвязанныхсфосфорилированием белков и их конформацией, с функционированием ионныхканалов сосудистой стенки, находятся под сочетанным контролем анти- ипрооксидантных систем. Эти системы влияют на активность ряда генов – вчастности генов, регулирующих синтез белков адгезии и синтазу оксида азота(NO), генов, принимающих участие в воспалительном процессе и активацииопределенныхклеточныхрецепторов.Нарушениеравновесиямеждупрооксидантами и антиоксидантами обозначается как окислительный стресс.Окислительныйстресссопровождаетсяразличнымибиохимическиминарушениями и является важной причиной прогрессирования атеросклероза, АГ,СД и других заболеваний.

При окислительном стрессе происходят разнообразныеповреждения структурных компонентов клетки: липидов, белков и нуклеиновыхкислот.Свободныерадикалыинициируютреакциибелковсдругимикомпонентами клетки, вызывая фрагментацию белковых молекул и нарушение их28функций [36]. Таким образом, окислительный стресс является универсальнойреакцией организма на патологические процессы, и его выраженность во многоопределяет течение и исход заболеваний. Исследования, посвященные выявлениюмаркеров окислительного стресса при ишемическом инсульте, свидетельствуют опрямой связи наличия окисленных метаболитов в крови с ухудшением прогнозапри различных подтипах ИИ, а также о высокой диагностической значимоститаких маркеров [32].Исходя из изложенных сведений об окислительных метаболитах, можнопредположить наличие генетически обусловленных особенностей протеканияреакций окисления в клетках. Фундаментальные исследования уже имеют томуподтверждения,однаконаиболееинтереснымпредставляетсяизучениегенетических маркеров усиленного оксидантного стресса в качестве предикторовсосудистых заболеваний и ишемического инсульта.

В зарубежной литературеимеются указания на ассоциации развития ИИ и более тяжелого его течения сносительством полиморфных вариантов генов глютатион-пероксидазы GPX [178],гипоксия-индуцированного фактора HIF1a [166], НАДФ-Н оксидазы p22phox [98],марганцевой супероксид дисмутазы MnSod [100]. Важно отметить, чтоносительство данных полиморфных вариантов является фактором риска не толькособственно ишемических инсультов, но и других заболеваний сердечнососудистой системы, ведущих к возникновению ОНМК.Несмотря на то, что в отношении ОНМК известно огромное число факторовриска, большинство которых являются управляемыми, эпидемиологическаяситуация не улучшается. По мнению российских исследователей, причинакроется в низкой комплаентности пациентов, уже перенесших инсульт, и лиц изгрупп риска. Единственными модифицируемыми факторами риска, частотапрофилактических мероприятий в отношении которых превысила половину,являютсяартериальнаягипертензияисахарныйдиабет(89%и63%,соответственно).

Целый ряд факторов вообще не был затронут мерами вторичнойпрофилактики (нарушения сердечного ритма, дислипидемия и др.). Отмечается,что приверженность пациентов рекомендованной терапии снижается уже через 229месяца с момента заболевания [8]. Эти результаты свидетельствуют очрезвычайнонизкойинформированностинаселенияоцеляхимерахпрофилактики инсульта, которая не может не сказываться на картинезаболеваемости в целом.1.2. Методы диагностики инсульта в России и за рубежомДиагнозишемическогоОНМКосновываетсянаостромразвитииневрологических нарушений, характерных для поражения одного из сосудистыхбассейнов мозга, а также наличии факторов риска его развития (возраст старше 50лет, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмияи др.), которых, однако, может не быть.