Диссертация (Использование молекулярно-генетических технологий в оценке риска возникновения ишемического инсульта и комплексных инструментальных подходов в диагностике и лечении у пациентов Западно-Сибирского региона), страница 3

среди лиц старше 25 лет составила 2,34 на 1000населения, что сопоставимо с таковой в Москве в 70–80-е годы (от 2,3 до 2,9 на1000 населения), в Новосибирске (2,5) и Красноярске (2,3) в 90-е годы, в Ижевскев середине 90-х годов (2,5), в Краснодаре в конце 90-х годов (3,05) [16, 53].Анализ заболеваемости в разных городах России показал колебание ее значенийот 2,60 до 5,37. Наиболее высока заболеваемость на северо-западе страны – 7,43, внекоторых городах средней полосы – 5,37 и на Дальнем Востоке – 4,71.

ВНовосибирском регионе в 2001 году заболеваемость среди мужчин и женщинсоставила 3,0 и 2,18 на 1000 населения [10], что свидетельствует о стабильностиэпидемиологической ситуации. При этом, заболеваемость различными типамиинсультов - ишемическим и геморрагическим – составила в среднем по России1,98:0,6 на 1000 населения, в процентном соотношении – 79,8% от общего числазаболевших страдали ишемическим инсультом, 20,2% - кровоизлияниями вголовной мозг и субарахноидальное пространство.

Согласно этим показателям,соотношение ишемического и геморрагического инсульта в 2001 году в структурезаболеваемости составила 4:1, причем доля ОНМК по ишемическому типуснизилась по сравнению с данными предыдущего регистра (1990-е годы),согласно которым соотношение двух различных типов инсультов составляло 5:1.С увеличением возраста пациентов отмечено нарастание частоты инсультов от0,09 на 1000 (25–29 лет) до 15,05 на 1000 (70 лет и старше), что выявлялось и вовсехранеепроводимыхисследованиях.Соотношениеишемическихигеморрагических инсультов в возрастных группах от 25 до 44 лет было15приблизительно одинаковым, однако начиная с возраста 45 лет и старше, доляОНМК по ишемическому типу нарастает в 2-4 раза [60].Общая смертность при инсультах в 2001 г. составила 1,28 на 1000населения, что выше, чем в Москве в1972–1975 гг.

(1,0 на 1000 жителей в год) изначительно выше показателей в экономически развитых странах (0,37–0,47 на1000 населения). Результаты на региональном уровне практически не отличаютсяот средних по стране – в Новосибирске 0,9 [10].Смертность, как изаболеваемость, увеличивалась с возрастом от 0,04 в 30–35 лет до 7,55 в 70 лет истарше. Смертность при ишемическом инсульте преобладала над смертностьюпри геморрагическом (0,42 и 0,30 на 1000 населения, соответственно), чтосвязано, в первую очередь, с большей частотой встречаемости ОНМК поишемическому типу.Общая летальность при ОНМК составила в 2001 г. 40,37%, значительнопреобладая при кровоизлияниях в мозг по сравнению с его инфарктами (61,4% и21,8% соответственно).

Этот показатель летальности выше, чем аналогичный, поданным регистров, проводившихся в регионах России в 1990-е годы [10].В последнеедесятилетие эпидемиологическое исследованиеОНМКметодом регистра получает все большее распространение в большинстве регионовстраны. С 2009 г. на территории России начался крупномасштабный проект эпидемиологическоеисследованиеинсультаметодомтерриториально-популяционного регистра. Исследование рассчитано на 5 лет, 2009-2013 гг., иотражает результаты промежуточного этапа - основные эпидемиологическиепоказатели инсульта: заболеваемость, смертность и летальность за период 20092010 гг. Заболеваемость инсультом составила 3,52 случая на 1000 населения в2009 г.

и 3,27 - в 2010 г., что наглядно демонстрирует значительное возрастаниечастоты встречаемости ОНМК по сравнению с 2001 годом. Как и в ходе первогоисследования методом регистра в 2001 году, выявлены значимые различияпоказателей заболеваемости, смертности и летальности между изучаемымирегионами страны.

Максимальная заболеваемость зарегистрирована в Чистополе,Республика Татарстан - 6,14 на 1000 населения, минимальная в течение 2 лет16стабильно удерживалась в Алтайском крае - 1,39 на 1000 человек [57]. В целом, вбольшинстве регионов эпидемиологическая картина ОНМК соответствуетсредней по России: в европейской части страны в 2007 году заболеваемостьсоставила от 2,46 до 3,7 на 1000 населения [1, 55], в Кемеровской области – 3,01, вчастности, заболеваемость ишемическим инсультом составила 2,36 на 1000 в год[29]. На основании результатов анализа данных регистра в 2006-2009 годахпоказано, что заболеваемость инсультами в г.

Екатеринбурге находилась навысоком уровне: 2,46-3,07 на 1000 взрослого населения, хотя и была нижесреднего показателя по РФ [19].Согласно результатам промежуточного этапа исследования, смертность отинсульта в 2009 и 2010 годах составила 1,19 и 0,96 на 1000 населения,соответственно [57]. Таким образом, можно констатировать снижение смертностиот инсульта в динамике десяти лет. Смертность от всех типовинсультовсоставила 1,25 на 1000 населения в год в Смоленске, 1,23 в Кемеровской области[29].

По данным регистра инсульта в Екатеринбурге, смертность от ишемическогоинсульта составила 0,15–0,31 за 2006-2009 годы и превышала смертность отгеморрагического инсульта (0,08–0,11) в 3 раза, что ниже показателей по России вцелом [19].Выявлено уменьшение числа геморрагических инсультов (ГИ) в 2009-2010гг. - отношение ишемических инсультов (ИИ) к ГИ составило 5:1 по сравнению с4:1 в регистре 2001-2003 гг. [57]. В регистре Екатеринбурга в структуре инсультовпреобладал ишемический тип (90,1–91,2%), заболеваемость ИИ составила 2,22–2,76 на 1000 населения и превышала заболеваемость геморрагическим инсультом(0,23–0,30) в 10 раз [56].

По данным госпитального регистра инсульта в Иркутске,ишемический инсульт установлен у 80,6% пациентов [5].Летальность при инсульте. Согласно результатам работы ПленумаПроблемной комиссии «Заболевания центральной нервной системы» (2008) [43],летальность при заболевании ОНМК составляет около 30-35%, к концу первогогода погибают до 55-65% больных [5, 20]. В Екатеринбурге с 2006 по 2009 гг. – от9,5 до 15,4% [56]. Всеми исследователями подчеркивается, что летальность при17ишемическом инсульте в 3-4 раза меньше, чем при кровоизлияниях, так, вИркутске показатель составил 15,4% и 58,3%, соответственно [46].Инвалидизация после перенесенного ОНМК имеет фатальный характер.Сведения о числе лиц, утративших трудоспособность и способность ксамообслуживанию, весьма противоречивы.

Процент инвалидизации в Россиисоставляет от 30% до 60%, и в целом не отличается от аналогичного показателя вразвитых странах. По данным последних лет, около 10% перенесших инсульт врезидуальной стадии полностью утрачивают способность к самообслуживанию.Стойкий неврологический дефицит в виде парезов конечностей наблюдаетсяприблизительно у половины пациентов, нарушения речи, чтения и письма – у28%, и почти в 50% случаев развиваются когнитивные нарушения [48].В структуре последствий ОНМК, наряду с неврологической симптоматикой,имеет место постинсультная депрессия.

Являясь самым частым психическимрасстройством после инсульта, она оказывает существенное влияние на процессреабилитации больных [44]. Известно, что развитие таких депрессий замедляетвосстановление утраченных неврологических функций и увеличивает смертностьбольных в течение последующих лет. Постинсультная депрессия на 50%увеличивает риск летального исхода в восстановительном периоде, значимоограничивает активность в повседневной жизни, усиливает выраженностькогнитивных нарушений, утяжеляет течение сопутствующей соматическойпатологии [26]. В связи с этим, ведение пациентов в остром и восстановительномпериоде ОНМК должно осуществляться совместно с врачом-психиатром, однако,в практике такие случаи скорее исключение, чем правило.Рядом со статистикой утраты трудоспособности вследствие столь частогозаболевания, как ОНМК, необходимо упомянуть экономические последствияинсультов.

Во всех странах ОНМК является большим социально-экономическимбременем: стоимость лечения одного больного с острым инсультом в странахЕвропы составляет 1,5-7,5 тыс. долларов в сутки, в США – от 3,3 до 23,8 тыс.долларов на одного пациента, и несмотря на то, что в России эта цифрасущественно меньше – всего 400 долларов на один случай лечения, при18заболеваемости 400-450 тысяч человек в год сумма затрат оказываетсяколоссальной [3].В нашей стране до сих пор в классификации инсультов существует понятиеоб инсульте неясной этиологии. Кроме случаев, спровоцированных редкимималоизученными причинами, основной вклад в частоту таких инсультов вноситотсутствиенеобходимыхметодовдиагностики.Поданнымроссийскихисследователей, в структуре ОНМК от 2% до 15% и более случаев этиологиюинсульта установить невозможно [5].

При этом, процент охвата больныхметодаминейровизуализации(компьютернаятомографияимагнитно-резонансная томография) остается недостаточным, по данным 2006 года он непревышал20%.нейровизуализацииСитуацияизменяетсявлучшуюсторону-методыбыли проведены для дифференциальной диагностикихарактера инсульта в 63,1% случаев в 2009 г. и в 74,2% в 2010 г. [57].Эпидемиология ОНМК за рубежом. В западноевропейских странах, таких,как Великобритания, частота встречаемости инсультов составляет от 2,02 до 1,39на тысячу населения в разных половозрастных группах. При этом, по даннымстатистики, за период 1995-2003 годы заболеваемость ОНМК снизилась на 18%среди мужчин и на 24% среди женщин [171].

В структуре ОНМК в британскойпопуляции доля ишемических инсультов выше, чем в России и в среднем в мире,и составляет 85%. Благодаря общедоступности методов нейровизуализации идиагностики, получены сведения о распределении ишемических инсультов поподтипам: кардиоэмболический составил 20%, атеротромботический – 50%,лакунарный – 25%, и только 5% ишемических инсультов были обусловленыиными, более редкими причинами [172]. Как видно, понятие об инсульте неяснойэтиологии с применением современных диагностических технологий может бытьполностью исключено из структуры заболеваемости.Общее число смертей от ОНМК в Великобритании, по данным 2009 и 2010годов, составило около 50 000 в год, обусловив приблизительно 7% и 10% отобщей смертности среди женщин и мужчин, соответственно.

Таким образом, поразным источникам, инсульт как причина смерти занимает 2-4 место. Как19зарубежные, так и российские исследователи отмечают, что наибольшаясмертность от ОНМК приходится на геморрагический тип инсульта, где этотпоказатель может достигать 50% [144].Эпидемиологическая ситуация с ОНМК в Северной Америке кардинальноне отличается от Западной Европы. В США инсульт является третьей по частотепричиной смерти, и обусловливает 9% от общей смертности в стране (4,4 млн.человек). Заболеваемость различными типами инсультов значимо не отличаетсяот других регионов мира.

В Канаде инсульт является причиной 7% всех случаевлетальных исходов [192].В Австралии картина заболеваемости ОНМК соответствует общемировой.Показатель встречаемости впервые возникшего инсульта составил 1,61 на 1000 вгод в целом, 1,76 для мужчин и 1,46 для женщин. 28-дневная летальность послевпервые перенесенного инсульта была 19%. Большинство из них былиишемические – 84%, из них 42% имели кардиоэмболический генез.

Мерцательнаяаритмия встречалась у 36% всех пациентов с ишемическим инсультом, изкоторых 85% не принимали адекватную антикоагулянтную терапию [127].В странах Восточно-Азиатского региона, ярким представителем которогоявляется Китай, заболеваемость инсультом колеблется от 2,4 на 1000 населения впровинциях с наибольшей распространенностью до 1,1 в регионах за пределамизон с повышенным риском [183].Эпидемиологическая обстановка инсульта в странах Африки сталаотслеживаться относительно недавно – с конца ХХ века. За последние 30 лет,согласно данным статистики, произошли позитивные изменения. Уровеньсмертности от ОНМК в 1989-1991 гг. и в 2008-2010 гг., соответственно, составил2,5/1,4 и 1,4/0,8 для соотношения мужчины/женщины [170]. Заболеваемостьинсультом на этом континенте плохо поддается статистическому учетувследствие низкой доступности медицинской помощи населению.Факторырискапредрасполагающиевозникновениякинсульта.возникновениюКакОНМК,известно,факторы,подразделяютсянаконституциональные (неконтролируемые) и модифицируемые (контролируемые).20К первым относятся неизменяемые параметры пациента, такие как пол, возраст,отягощеннаянаследственность,илигенетическаяпредрасположенность,этническая принадлежность.