Диссертация (Использование молекулярно-генетических технологий в оценке риска возникновения ишемического инсульта и комплексных инструментальных подходов в диагностике и лечении у пациентов Западно-Сибирского региона), страница 10

Отсутствие таких программлечения для пациентов, очевидно, имеет не только существенные клинические исоциальные последствия для отдельных лиц, но и сильно влияет на здоровьеэкономики. Требуется смена парадигмы, в которой клиницисты будут отдаватьпредпочтение процедурам, основанным на молекулярных, а не анатомических илигистопатологических критериях. Уже сегодня знание молекулярных путеймежклеточноговзаимодействияималигнизациипривелокразработкетерапевтических препаратов, которые уже привели к значительному улучшениюклинических исходов для пациентов.

Глубокое понимание молекулярныхвзаимоотношений, гетерогенности опухолей является ключом к дальнейшимуспехам в лечении рака почки, колоректального рака, и многих других [99, 117].Современнымметодомдиагностики,определившимразвитиеперсонализированных подходов в онкологии, является иммуногистохимия. Этотметод отвечает на главные вопросы индивидуализации в онкологии –генетической и морфологической гетерогенности опухолей, а также ихвзаимодействиислекарственнымипрепаратами[138].Нарядусгенотипированием по локусам, ассоциированным с повышенным рискомвозникновениярака,широкоеиспользованиеиммуногистохимическогоисследования позволит наиболее полно оценивать характеристики опухолей иподбирать таргетную индивидуальную терапию каждому больному.Развитие персонализированной медицины неотделимо от интеграцииразработок самых различных научно-технических областей, в том числе,инженерных решений [74].

В последние десятилетия исследования в областитехнологий носимых датчиков проводились с акцентом на их применение длямониторинга здоровья и динамического наблюдения пациентов с хроническимизаболеваниями.Всечащевстроенныеводеждудатчикисостоянияфизиологических функций организма («умная одежда») используются в системах50дистанционного мониторирования в контексте клинического применения, сакцентом на реабилитационные мероприятия.

Таким образом, проводитсябольшая работа по внедрению носимых технологий и соответствующихкоммуникаций, а также анализ данных технологий с позиций достиженияудаленного мониторинга пациентов в доме и по месту жительства. Возможностиреабилитации также существенно возросли. Имеет место растущий интерес кнеобходимости создания трансляционной медицинской системы в домашнихусловиях для реализации клинических вмешательств, терапевтических процедур.Проводятся исследования для достижения удаленного мониторинга пожилыхлюдей и пациентов, страдающих хроническими заболеваниями.

Клиническиевмешательства скоро столкнутся с необходимостью создания бизнес-моделей дляпокрытия расходов и определения механизмов обслуживания технологий иуправления ими. Важно будет обеспечить решение проблемы возмещения затрати технических сложностей, чтобы носимые датчики и системы мониторингаоправдали свои цели улучшения качества помощи, оказываемой пожилым людямилицам,страдающимхроническимизаболеваниями,путемудаленногомониторинга основных физиологических параметров организма в рамкахпрофилактики и контроля за течением заболевания [150].Персонализированные подходы к диагностике и лечению имеют место нетолько в наукоемких высокотехнологичных областях биомедицинской науки.Использование таких подходов в клинической, индивидуально ориентированнойработе психолога или психиатра получает все большее распространение.Составление индивидуальных схем лечения и программ реабилитации позволяетснизить количество рецидивов, а профилактическая работа в этом направлениизначительно уменьшает заболеваемость большим числом психиатрическихрасстройств [147].Персонализированная медицина основана на личностном контакте врача скаждым пациентом, и немыслима без должного уровня комплаентности.Накопленныйопытпозволяетпровестианализосновныхаспектоввзаимоотношений врач-пациент, а также связанных с ними сложностей.

Как51известно, действия врача должны быть сообщены и согласованы с пациентом.Проведено несколько исследований, посвященных таким взаимоотношениям.Врачи имеют расхождения во мнениях относительно роли пациента в принятиирешений в ходе лечения. Для некоторых, выбор терапии должен осуществлятьтолько лечащий врач, и убедить пациента принимать лечение, основываясь наавторитете врача, будет наиболее подходящим. По мнению других, участиепациентов является важным компонентом принятия решений о лечении.

Этотвыбор стратегии по-прежнему является серьезной проблемой для многих врачей,поскольку у пациентов и врачей приоритеты могут очень сильно различаться.Этот патернализм против выбора пациента остается дискутабельным и широкообсуждается в литературе. В настоящий документ, диссонанс между риторикойиндивидуализации и врачей клинического поведения появились, связаны с этимвопросом, с данными, выявление напряженности в отношениях между врачамижелание лечить социальные потребности пациентов, с одновременной обработкойих медицинские потребности.

[89].Этическиеаспектыперсонализированноймедицины.Концепциииперспективы персонализированной медицины встречают большой энтузиазм, и вобозримом будущем, действительно, могут привести к изменению парадигмы вздравоохранении. Однако повышение предсказательной силы медицины ииндивидуализированные терапевтические вмешательства не только обещаютболее эффективное лечение пациентов, улучшение качества жизни большегочислалюдейиэффективноеиспользованиеограниченныхресурсовздравоохранения [90].

Эти парадигматические изменения также требуют поновому взглянуть на этические и социальные последствия новой эрыперсонализированной медицины. Одним из центральных этических вопросов,возникающих в этой связи, является возрастающая роль личной ответственностиза здоровье.

Это явление – понятное следствие перехода от ориентированной наобращения при болезни медицины к активной профилактике заболеваний, сакцентом на личную ответственность за здоровье. На данный момент системыздравоохранения многих стран делают только первые шаги к сбалансированию52солидарности традиционной медицины с новым характером ответственностипациента за свое здоровье. Тем не менее, следует избегать опускаться досценария «жертвы и обвинения», где уязвимые люди лишены лечения из-заутверждения, что они несут ответственность за свое слабое здоровье, в то времякак факторы, которые способствовали его ухудшению, находятся вне ихконтроля.Акцент на прогнозирование и предупреждение также может влиять наотдельныевзаимоотношенияврачаипациента.Рольпрактикующегоздравоохранения в качестве нейтрального модератора сводится к предоставлениюконсультацийповопросамперсонализированноймедицины,вкоторыхподчеркиваются меры профилактики и обеспечивается высокая достоверностьпрогнозирования, что также может быть поставлено под сомнение.

Кажется, чтоможно наблюдать искушение к использованию более директивного подхода вотношении некомплаентных пациентов. Однако такой подход не долженущемлять права пациентов, которые, среди прочего, включают в себя право начастную жизнь и самоопределение. Взаимоотношения врача и пациента такжемогут быть затронуты в связи с растущей дифференциацией пациентов наразличные группы в зависимости от степени резистентности или эффективностилечебных мероприятий [132].

Для врача будет не легко сообщить пациенту, чтоконкретное лечение не применимо в связи с тем, что его эффективность недостигает определенного порога.Наконец, развивающиеся персонализированные методы диагностики вусловиях свободного рынка в современном обществе могут поднять некоторыедругие проблемы. Мы уже столкнулись с быстрым внедрением прямого, безназначения врача, генетического тестирования на рынок. С одной стороны, этоперекладывает ответственность за некоторые важные решения о выборе способовсохранения здоровья на пациентов и увеличивает степень их информированностии самоопределения. С другой стороны, этот процесс имеет потенциал вредныхпоследствий, таких, как риск психологического ущерба вследствие неправильнойнепрофессиональной интерпретации теста.

Трудно бывает убедиться, что53проведенноепациентупрогностическоегенетическоетестированиебудетсопровождаться индивидуальным медицинским наблюдением и генетическимконсультированием [103].1.5. Оценка факторов риска, выявленных молекулярно-генетическимиисследованиями, в России и за рубежомПоследнее десятилетие ознаменовалось трансформацией традиционныхподходов в медицине в индивидуальные программы лечения и реабилитации длякаждого пациента в отдельности. Благодаря широкому внедрению принциповперсонализированной и предиктивной медицины удалось достигнуть успехов вранней диагностике.

Очевидно, что реализация всех этих принципов возможнатолько при оценке комплекса факторов риска, характерных для конкретногобольного,-какмодифицируемых,такиконституциональных.Средиконституциональных факторов особое место занимает генетический статуспациента, его наследственная предрасположенность к возникновению того илииного состояния. В связи с этим, особое внимание исследователей привлечено кпоиску и оценке потенциальных генетических факторов риска, особенно длятаких многообразных и полиэтиологических заболеваний, как сердечнососудистые. Современные молекулярно-генетические методы исследованийоткрывают новые перспективы для диагностики, лечения и прогнозированияисхода острых нарушений мозгового кровообращения, в том числе, ишемическогохарактера.Необходимо отметить, что чаще всего непосредственным предметом поискапри выявлении ассоциативных связей являются однонуклеотидные, или точечные,замены оснований в генах (SNP), детерминирующих компоненты той или иноймолекулярно-биологической системы.

Замещение одного нуклеотида в одном илиобоих аллелях гена обусловливает эффект мутации – снижение функциональнойактивности кодируемой молекулы, значительно реже возможны вариантыусиления функции или же ее полного исчезновения. В иных случаях, эффект54генетической предрасположенности обусловлен такими изменениями генотипа,как делеции, инсерции, дупликации, и некоторые другие.Исходя из известных патогенетических механизмов развития ишемическогоинсульта, исследовательский поиск направлен по основным ферментнометаболическим системам: оксидативный стресс, гемореологические реакции,молекулярные механизмы сигнальных взаимодействий, воспалительный каскад.Проведен ряд исследований для поиска новых кандидатных полиморфныхвариантов, влияющих на риск развития ОНМК, а также полногеномных,включающих сотни и тысячи пациентов,известныхгенетическихмаркеровдля выявления ассоциации ужесердечно-сосудистыхзаболеванийсвозникновением инсульта.