Диссертация (1335938), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В составмультидисциплинарной бригады необходимо вводить следующих специалистов:невролог, врач и методист ЛФК, врач и медицинская сестра физиотерапии,60логопед, клинический психолог, массажист, рефлексотерапевт, врач-эрготерапевт,кинезотерапевт, психиатр – по необходимости, медицинские сестры, обученныеметодам медицинской реабилитации.
Обязательным при проведении раннеймедицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт,являются адекватная терапия возникающих у пациентов психопатологическихнарушений и направленная психотерапевтическая работа [34].Физиотерапевтические методы лечения назначают через 2–3 нед. послеперенесенногоинсульта.Приэтомрекомендованоприменениелазеро-,магнитотерапии, электростимуляции паретичных мышц с помощью импульсныхтоков. Интенсивность лечения определяется выраженностью нарушений ивариантами сочетания с другими методами реабилитации.Комплекс лечебной гимнастики, по мнению исследователей, долженвключать мероприятия по восстановлению, в первую очередь, статическогостереотипа, а затем динамического, на базе использования простых рефлекторныхреакций и автоматизмов. Последовательность использования упражнений длямышц конечностей и туловища должна соответствовать принципам: от крупныхгрупп мышц к мелким, от крупных суставов к мелким, от изометрическойнагрузки к динамической (изотонической).
В целях коррекции динамическогостереотипа используются приемы растяжения, аппроксимации, сопротивлениядвижению (в пассивной, пассивно-активной и активной формах) при выполнениидиагональных, спиральных моделей движения во всех суставах верхних и нижнихконечностей симметрично как пораженной стороны, так и интактной стороны, вкаждом исходном положении. Стоит отметить, что начинать проведениекомплекса упражнений необходимо в максимально ранние сроки, сразу послестабилизации состояния пациента [64].В последние годы набирает популярность альтернатива традиционнымлечебным физическим упражнениям – йога. Занятия этой модной разновидностьюфитнесавсечащеневрологическихрекомендуютзаболеванийв[143].восстановительномНесмотрянапериодебольшоемногихколичествонаправлений, в исследованиях показана достоверная эффективность занятий61йогой в постинсультном периоде по сравнению с классическими методикамиЛФК [124].Враннемвосстановительномпериодеприменяетсякинезотерапия(индивидуальные занятия или занятия малогрупповым методом) в соответствии споставленными задачами.
Кинезотерапия должна сочетаться с повторнымикурсами массажа и физиотерапевтических процедур. В последнее время с цельюповышенияпластичностимозгаиспользуетсяметодмезодиэнцефальноймодуляции, а также стимуляция нейронов коры головного мозга посредствоммагнитных токов. Данный метод реабилитации имеет множество разновидностей– от традиционного обучения двигательным навыкам до экспериментальныхспособов с применением новейших медицинских технологий [84].Внастоящеевремяпроводятсямногочисленныеисследованиявозможностей применения у больных, перенесших инсульт, так называемойфорсированной тренировки паретичных конечностей (прежде всего руки).Сущность предложенного метода заключается в том, что здоровая рукафиксируется так, что больной не может ее использовать (в течение 5 ч в день).Тем самым создаются условия, при которых все внимание пациента направленона использование паретичной руки.
Одновременно рекомендовано проводитьэрготерапию в специально оборудованных комнатах [34].Для восстановления утраченных после ОНМК функций поддержаниявертикального положения тела и ходьбы широко применяются специальныеприспособления, позволяющие разгрузить пораженную часть тела на начальныхэтапах и за счет этого постепенно возвращать паретичную конечность в процессходьбы. Наиболее удобно проводить подобные упражнения на тредмиле, гдечетко определяется этапность и постепенное увеличение темпа тренировок. Стоитотметить, что по данным исследований, все методы имеют достовернуюэффективность и преимущества по сравнению с традиционными методамивосстановления [186].Новейшим словом в технике постинсультной реабилитации являютсяроботизированныетренировочныекомплексы.Онипредставляютсобой62электромеханические экзоскелеты-ортезы, которые могут симулировать фазыходьбы или иных стереотипных действий у надевшего их пациента.
Подобныероботы существуют для тренировки верхней и нижней конечности. Согласноданным исследований, робот-ассистирующие методики ничем не уступаюттрадиционным, и имеют значительные перспективы развития, особенно в случаяхзапущенного или некорректного ведения восстановительного периода [162].Сцельювосстановлениябытовыхнавыковширокоиспользуетсяэрготерапия (обучение больных одеванию, приему пищи, пользованию туалетом,телефоном, ручкой или карандашом для письменного вербального общения привыраженных нарушениях устной речи и т.п.).
На поздних восстановительныхэтапах целью эрготерапии является повышение самостоятельности пациента ивозвращение его в семью, на работу, в привычное окружение. Эрготерапияосуществляется посредством художественного творчества, работы в специальныхкабинетах (мастерских) трудотерапии (работа с глиной, деревом, макраме,вязание, работа на ручных ткацких мини-станках) [102].Иглорефлексотерапия, как классический метод, достоверно повышаетстепень восстановления двигательных и чувствительных функций пациентов,перенесших инсульт, и имеет место в реабилитационных программах вподавляющем большинстве случаев.Существуютспециализированныеметодикидлявосстановленияутраченных после ОНМК функций органов чувств.
В случае поражениязрительныхпутей(например,гемианопсия),применяютсятренажеры,позволяющие расширять поля зрения со здоровой стороны и стимулироватьпострадавшиеучастки.Аналогичныеприборысоздаютсядляслуховыхрасстройств [108].Впоследнеевремябольшоевниманиеуделяетсякогнитивнойреабилитации, которая осуществляется посредством сочетания физическихупражнений с психологическими подходами - когнитивной гимнастике [161].Перспективнымиметодамивосстановленияцеребральныхфункцийявляются реабилитационные технологии, основанные на биологической обратной63связи. Метод внешней ритмической стимуляции является эволюционным этапомв развитии учения о функциональном биоуправлении. Сначала производитсяколичественный контроль функциональных резервов мозга, выделяется ведущийсохранившийсячастотныйилимодальностныйрежим,которыйзатемпредъявляется в качестве оптимального внешнего свето-звукового стимула.Например, это может быть изображение бутона цветка.
Преимуществом даннойметодики является выделение исходных сенсомоторных резервов нервнойсистемы перед реабилитацией. Так, пациенту, наблюдающему за бутоном наэкране монитора, предлагается совершить движение паретичной конечностью,которое контролируется электромиографией. Если ему это удается, бутон наэкране распускается, и пациент косвенно получает информацию о результатевоздействиядажеприотсутствиичувствительности.Такимобразом,последующее управление процессом восстановления функций осуществляется наоснове обратной связи достигнутых результатов с программой выбора внешнихреферентов [162].
Это позволяет контролировать и вовремя корректироватьреабилитационные механизмы при поражении нервной системы после инсульта имногих других заболеваний.Несмотряназначительноеколичествометодов,применяемыхвреабилитации постинсультных больных, появление новых технологий, процентинвалидизации продолжает оставаться высоким. Для достижения успеха влеченииивосстановленииневрологическихнарушенийнеобходимовырабатывать индивидуальные подходы и схемы при лечении каждого пациента,с акцентом на современные молекулярно-биологические технологии. Этопредставляется перспективным для улучшения результатов борьбы с глобальнойпроблемой здравоохранения – инсультом.64Глава 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. Дизайн исследованияпретендентыОпрос, осмотрОНМК естьОНМК нетИсследованиеневрологического статуса,нейровизуализацияГруппа ишемический инсультКонтрольная группаГенотипированиеВыявление коррелятивныхсвязей генотипа с рискоминсультаРеабилитационные мероприятияКонтроль эфффективностипо стандартнойдиагностическойпрограммеПоложительнаядинамикаОтрицательнаядинамикаКонтроль эфффективностис использованиемуниверсальногодиагностическогокомплексаПоложительнаядинамикаОтрицательнаядинамикаВыявление коррелятивных связей результатов реабилитационных мероприятий ииспользуемых критериев эффективности в ходе реабилитацииРисунок 1 – Схема дизайна исследования65Приразработкедизайнаисследованиебылоопределенокакретроспективное открытое одноцентровое типа случай-контроль.Длительность участия пациентов в исследовании составляет 6 месяцев смомента установки диагноза ишемического инсульта, для контрольной группы –однократный опрос, осмотр и забор биологического материала.
Общее количествопациентов должно составить не менее 1700 человек, из них 500 – лица, неимеющие в анамнезе и на момент включения в исследование нарушениймозгового кровообращения, 1200 – пациенты с ишемическим инсультом,диагностированным на основании изучения неврологического статуса и порезультатам МРТ и/или МСКТ.
Участникам исследования (не менее 500) будетпроведено молекулярно-генетическое исследование носительства полиморфныхвариантов генов ферментов перекисного окисления липидов. Через 6 месяцевпосле входного осмотра каждый участник с диагностированным ишемическиминсультом будет осмотрен повторно с целью выяснения характера динамикиневрологического статуса. В зависимости от результата осмотра, пациенты будутраспределены в подгруппы по критерию исхода заболевания: с положительнойдинамикой (улучшение), с отрицательной динамикой (отсутствие изменений илиухудшение).Исследование коррелятивных связей носительства полиморфных вариантовгенов перекисного окисления липидов с риском возникновения ишемическогоинсульта будет проведено путем сравнения частот встречаемости аллельныхвариантов в группах исследования с вычислением отношения шансов для каждогополиморфизма.
Изучение влияния носительства редких аллелей на прогнозишемического инсульта будет выполнено при сравнении частот встречаемостиаллельных вариантов генов между подгруппами пациентов, сформированнымипосле повторного осмотра.Объективизацияоценкиневрологическогостатусапациентовбудетосуществлена посредством шкал Бартел, Ренкина, SS-QOL, индекса мобильностиРИВЕРМИД.66Молекулярно-генетическое исследование будет включать полиморфныеварианты генов: HIF1a, ApoE, MnSOD, GPX, BDNF, p22phox.Пациент исключается из исследования в случае отказа от дальнейшегоучастия. Летальный исход в сроки до 6 месяцев трактуется как отрицательнаядинамика.Протокол исследования разработан в соответствии со стандартами ГОСТ52379-2005 «Надлежащая клиническая практика» и Хельсинкской декларациейВсемирной медицинской ассоциации, и одобрен этическим комитетом Институтахимической биологии и фундаментальной медицины СО РАН.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
