Диссертация (Использование молекулярно-генетических технологий в оценке риска возникновения ишемического инсульта и комплексных инструментальных подходов в диагностике и лечении у пациентов Западно-Сибирского региона), страница 4

К модифицируемым относят большинство факторовриска – курение, ожирение, алкоголизм, такие состояния и заболевания, какатеросклероз сосудов, гиперхолестеринемию, нарушения сердечного ритма,артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца. Несмотря на то, чтовсе эти предрасполагающие факторы известны уже много десятилетий, степень ихвлияния на повышение риска возникновения инсульта остается предметомисследований и дискуссий [93].Исследователи всего мира единодушны в том, что важнейшими факторамиповышенного риска развития ОНМК является возраст [82, 112, 122]. Данныерегистров инсульта в России, проведенных в последнее десятилетие, единогласнодемонстрируют увеличение заболеваемости инсультов в старших возрастныхгруппах в 3-4 раза и долее по сравнению с лицами молодого и трудоспособноговозраста.

Более того, у пожилых пациентов исходом инсульта достоверно чащеявляется стойкий неврологический дефицит и инвалидизация, также как илетальный исход. По достижении возраста 55 лет с каждым десятилетием жизнириск возникновения инсульта удваивается [13]. Зарубежные эпидемиологическиеисследования подчеркивают очень высокий риск возникновения инсульта средилиц старшего возраста, отягощающими факторами являются полипрагмазия,значительное количество сопутствующих фоновых заболеваний, а также низкаямобильность, вследствие которой медицинская помощь возрастным пациентам сОНМК часто оказывается на дому и не надлежащим образом [149].

Влияниевозраста не зависит от типа инсульта, сходная динамика наблюдается и дляинфарктов головного мозга, и для кровоизлияний. Рассматривая заболеваемостьинсультов в различных возрастных группах, нельзя не упомянуть о проблемеОНМК в детском возрасте [148]. Несмотря на кажущуюся низкую заболеваемость– 0,79 на 100000 детского населения в возрасте от 0 до 18 лет, около 70%перенесших инсульт детей имеют стойкий неврологический дефицит, которыйимеет социально-экономические последствия и негативно сказывается на качестве21жизни [30]. Поэтому необходимо создание лечебно-диагностических алгоритмовдля ОНМК в педиатрии, где они до сих пор не определены [22].Вторым по значимости конституциональным фактором риска ОНМКявляется половая принадлежность [177].

В многочисленных исследованияхпоказано преобладание числа мужчин среди заболевших инсультом надженщинами. Согласно результатам мета-анализа, инсульт среди мужчинвстречается на 33% чаще, чем среди женщин, и мужской пол являетсядостоверным фактором риска ишемического инсульта [167]. Стандартизованныйпоказатель заболеваемости в России в когорте мужчин на 45% выше, чем уженщин (3,2 и 2,2 случая на 1000 населения). Это соотношение случаев инсультау мужчин и женщин сопоставимо с таковым в американской, и вдвое выше, чем взападноевропейской популяции [45]. Однако, в связи с тем, что женщины имеютожидаемую большую продолжительность жизни, в возрастных группах старше 80лет, количество инсультов у женщин больше.

Известно, что несмотря на меньшуюзаболеваемость, течение острого периода инсульта менее благоприятно дляженщин, чем для мужчин, и сопровождается большей летальностью иинвалидизацией. Доля больных с грубыми некорригируемыми неврологическиминарушениями после перенесенного инсульта среди женщин составляет 36,1%, изначительно меньше среди мужчин – 24,2%. Также, для женщин требуется болеедлительная госпитализация в остром периоде ОНМК и больше времени дляреабилитации.Существуют гендерные различия в отношении заболеваемости подтипамиИИ. Среди женщин чаще встречается кардиоэмболический ишемический инсульт,обусловленный фибрилляцией предсердий; для мужчин наиболее характернымиявляются атеротромботический и лакунарный подтипы ИИ.

У женщинатеросклеротическая окклюзия крупных сосудов мозга отмечается реже, чем умужчин (в 10 и 26% случаев соответственно). Напротив, причиной инсульта уженщин вдвое чаще является кардиоэмболия сосудов мозга (у 44 и 28% больных,соответственно) [45]. Как видно, гендерные различия в эпидемиологии ОНМКкасаютсянетолькочастотывстречаемостиинсультоввразличных22половозрастных группах, но и факторов риска их возникновения: для женщиннаибольшее значение имеет нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия), длямужчин – атеросклероз сосудов, дислипидемия. В отдельных исследованияхвыявлены половые различия в генетических факторах риска ишемическогоинсульта среди мужчин и женщин [163]. Таким образом, есть все основания длясоздания и внедрения дифференцированных алгоритмов профилактики и леченияинсультов в соответствии с полом пациента, обеспечивающих соблюдениепринципов персонализированной медицины.

Однако, сегодня это только планы иперспективы, не имеющие клинического применения.Этническая принадлежность. Выявлены этнические различия в структурезаболеваемости различными типами инсультов при сравнении популяций русскихи казахов. В русскоязычной субпопуляции статистически более часто встречалисьтакие факторы риска, как АГ, атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца,тогда как среди казахов чаще, чем у русских, встречались пороки сердца,обусловливающие ИИ [67]. Автор связывает результаты с недостаточнойпрофилактикой заболеваний, ведущих к формированию пороков сердца, средиказахского населения. Важно, что этническая принадлежность напрямую связанаснаследственнойпредрасположенностьюигенетическимимаркерамиповышенного риска ОНМК, поэтому учет этнического фактора необходим приформировании групп риска, диагностике и лечении.Наследственнаязаболеваний,какпредрасположенность.ИБС,инсульт,Семейныйартериальнаяанамнезгипертензиятакихтрадиционнорассматривается как фактор повышенного сердечно-сосудистого риска.

НаличиеОНМК у родственников первой линии достоверно повышает риск инсульта – до1,5-1,7 по сравнению с пациентами с неотягощенной наследственностью [13]. Впоследнеедесятилетиепроведенозначительноеколичествомасштабныхисследований, посвященных поиску генетических маркеров, влияющих на рисквозникновения ОНМК. Обзор результатов и описание кандидатных геновпредиктороввозникновениясоответствующей главе.ишемическогоинсультапредставленыв23Нарядуссопровождающимиконституциональнымифакторамирискачеловекасуществуетогромноевсюжизнь,ОНМК,числоконтролируемых факторов, состояний и заболеваний, достоверно увеличивающихриск возникновения инсульта [38]. Рассмотрим самые распространенные из них.Повышенное артериальное давление. Этот фактор во всем мире признаетсялидирующим [85, 118]. По данным Всемирной организации здравоохранения,62% всех инсультов ассоциированы с артериальной гипертензией.

Значимоевлияние на заболеваемость этот фактор оказывает уже при повышении давленияболее 115/75 мм рт. ст., и с ростом на каждые 20 мм рт. ст. риск развития ОНМКудваивается [167]). Результаты характеризуют риск для обоих типов инсультов,однако показаны значительные различия во влиянии артериальной гипертензии взависимости от подтипа ишемического инсульта: АГ обусловливает от 76% до80% лакунарных инсультов, до 73% атеротромботических, и намного меньшеечисло кардиоэмболических – 62% [127]. Данная картина отражает особенностипатофизиологическоговоздействияповышенногоартериальногодавленияорганы-мишени, в основе которого лежит прямое повреждающее действие насосудистую стенку, а также атерогенный эффект.

Очевидно, что при стользначительномвкладеАГвзаболеваемостьОНМКосновнойзадачейпрофилактики должна быть работа по обеспечению контроля артериальнойгипертензии во всех поло-возрастных группах. К сожалению, сегодня эта задачарешается далеко не полностью: до 1 трети населения мира страдает АГ, доходя встарших группах до распространенности, близкой к 80-90%. Исследования вРоссии показали, что наиболее распространенным фактором риска инсульта внезависимости от типа являлась артериальная гипертензия, диагностированная у95% больных [72]. В различных регионах РФ этот показатель составлял от 77,1%до 97,3% [19].Сахарный диабет, по данным эпидемиологических исследований, повышаетриск развития ОНМК в 2-5 раз вне зависимости от других факторов [18].Сахарный диабет II типа, кроме влияния на заболеваемость, значительноухудшает прогноз инсульта, смертность больных от ишемического инсульта в 2-324раза выше, чем в общей популяции [137].

Это обусловлено, с одной стороны,мощным атерогенным эффектом, ассоциированным с сахарным диабетом, и сдругой стороны, отрицательным влиянием гипергликемии на зону ишемии,увеличивающим ее размер.Фибрилляция предсердий (ФП) является независимым фактором рискаразвития ишемического инсульта, доказано увеличение относительного рискаинсульта от 2,6 до 4,5 раза в зависимости от возрастной группы. В ходеФремингемского исследования было подсчитано, что риск развития ФП в течениежизни составляет 1:4 для мужчин и женщин в возрасте 40 лет, и ее частотаувеличивается с возрастом [156]. Фибрилляция предсердий, как известно,провоцирует кардиоэмболические инсульты, является основным механизмомприблизительно 15% всех ОНМК (или 21-38% инфарктов головного мозга), иобусловливает более высокую смертность и инвалидность, по сравнению с несвязанными с ФП ишемическими инсультами.

Мерцательная аритмия считаетсянаиболее мощным предиктором ИИ по сравнению с другими факторами риска[167]. Еще одним доказательством значительной роли этого фактора взаболеваемости ОНМК является снижение числа эпизодов эмболии из предсердийпри систематическом приеме непрямых антикоагулянтов - антагонистов витаминаК.