Диссертация (Формирование кардиометаболических нарушений при неалкогольной жировой болезни печени, ассоциированной с инсулинорезистентностью), страница 3

Показана12эффективность применения указанной терапии в течение 6 месяцев.Продемонстрирована значимость модификации образа жизни в леченииразных форм НАЖБП.Предложен алгоритм рациональной диагностики, профилактики илечения пациентов с НАЖБП и ИР с учетом кардиометаболических фактороврискаиопределениемвозможныхмеханизмовформированиягепатокардиальных связей.Положения, выносимые на защиту:1.Сочетание НАЖБП и ИР характеризуется более выраженнымповреждением печени и сопровождается формированием ранних нарушенийуглеводного обмена, развитием атерогенных типов гиперлипидемий, болеевыраженного атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий,дезадаптивного ремоделирования и диастолической дисфункции левогожелудочка сердца. Важнейшим патогенетическим фактором развитияНАЖБП является ИР, а также абдоминальное ожирение, что определяетнаправленияпрофилактикиилечениякакНАЖБП,такикардиометаболических нарушений.2.Тяжесть течения сочетания НАЖБП и ИР определяется наличиемгепатокардиальных связей, а также частотой формирования через 5 леткоморбидных состояний и количеством компонентов коморбидности,развившихсяунеблагоприятныйпациентовпрогнозпоэтойгруппы,сравнениюсчтоопределяетпациентами,болееимеющимиизолированную НАЖБП.

Большая частота формирования НАЖБП на фонеИР, чем развитие ИР на фоне НАЖБП позволяет предположить, что в основеразвития НАЖБП лежит нарушенная чувствительность к инсулину.3.Комплексный лечебный подход с проведением патогенетическоймедикаментозной терапии и изменением образа жизни демонстрируетнаилучшиерезультатыдинамикиклиническихданных,показателейуглеводного и липидного обменов и динамики функциональных проб печени.13Изменение образа жизни по эффективности сопоставимо с проведениемлекарственной терапии у пациентов с ИР и НАСГ, получавших комбинациюметформина и витамин Е и у пациентов с изолированной НАСГ, получавшихтерапию только витамином Е.4.Предложенныйалгоритмвключаетвсебярасчетныематематические индексы и позволяет на новом научно-практическом уровнепроводить диагностические и лечебно-профилактические мероприятияпациентам с НАЖБП и ИР с учетом гепатокардиальных связей икардиометаболических факторов риска.Методология и методы диссертационного исследованияРаботу проводили в 3 этапа.

На 1 этапе было проведено амбулаторноеобследование 1985 пациентов в возрасте 20-65 лет (895 женщин и 1090мужчин) по ранее разработанному и внедренному алгоритму диспансерногообследования. В исследование были включены пациенты, обратившиеся наприем к врачу-терапевту или врачу-гастроэнтерологу в поликлиникуАО «Медицина» в 2009-2010 гг.

По результатам первичного обследованиябыли сформированные группы сравнения по двум основным критериям – ИРи НАЖБП. На 2 этапе пациенты этих групп были обследованы сиспользованием клинических, лабораторных и инструментальных методыисследования с целью определения показателей основных видов обменавеществ, а также состояния печени и сердечно-сосудистой системы. Черезпять лет от начала исследования (2014-2015 гг.) пациенты были приглашеныдля контрольного обследования (3 этап). Точками контроля на 3 этапеявлялись: динамика показателей углеводного обмена и клинические исходыпо критериям ВОЗ (1999-2006 гг.); динамика показателей липидного обменаирискформированияатеросклерозапокритериямВНОК(2012);лабораторно-инструментальная оценка состояния печени через 5 летнаблюдения;оценка(ремоделированиесердца,состояниясердечно-сосудистойдиастолическаядисфункция,системыартериальная14гипертензия); установленные клинические диагнозы и проводимое лечение(по данным амбулаторной карты пациента).

В течение 5-ти лет пациентыполучали различные варианты медикаментозной терапии. Из каждой группынаблюдения были выбраны пациенты, которые получали инсулиновыесенситайзеры и гепатопротекторы. Проведена оценка эффективностилечения.Степень достоверности и апробация диссертацииДостоверностьисследованияосновныхопределяетсянаучныхположенийрепрезентативностьюдиссертационноговыборки,строгимсоблюдением дизайна, достаточным объёмом проведённых клинических,лабораторных и инструментальных методов исследований, использованиемположений и критериев доказательной медицины. Полученные данныестатистически обработаны с применением современных компьютерныхпрограмм, параметрических и непараметрических методов, логистическогорегрессионного анализа.

Первичная документация подтверждает высокуюстепень достоверности материала, включённого в диссертационную работу.Результаты исследований доложены на российских и международныхконгрессах: II, III, X Национальные конгрессы терапевтов, Москва 2007г.,2008г., 2015г.; II и III научно-практические конгрессы «Метаболическийсиндром: междисциплинарные проблемы», Санкт-Петербург 2012г. и СанктПетербург2013г.;VМеждународныйконгресспопреддиабетуиметаболическому синдрому, Вена (Австрия) 2013г.; IV Всероссийский съездврачейобщейпрактики(семейныхврачей),Казань2013г.;16-ймеждународный Славяно-Балтийский научный форум «Гастро-2014», СанктПетербург 2014г.; I Европейский конгресс по гастроэнтерологии GastroUpdate Europe 2014, Вена (Австрия) 2014г.; XXXII Мировой конгресс повнутренним болезням, Сеул (Южная Корея) 2014г.15Основные положения настоящей работы обсуждены на совместномзаседании кафедры терапии и семейной медицины ФДПО ФГБОУ ВОРНИМУ им.

Н. И. Пирогова Минздрава России, кафедры общей терапииФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, кафедрыгастроэнтерологииидиетологииФДПОФГБОУВОРНИМУим. Н. И. Пирогова Минздрава России, кафедры поликлинической терапиилечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МинздраваРоссии 25 декабря 2018 года.Личный вкладВсе использованные в работе данные получены при непосредственномучастии автора как на этапе постановки цели и задач, разработкиметодических подходов и их выполнения, так и при сборе первичныхданных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщенииполученных результатов для написания и оформления рукописи.

Авторомлично сформирована программа исследования, разработаны первичныеучетные документы и определен индивидуальный план обследованияпациентов на всех этапах исследования и проведена комплексная оценкаполученных результатов, даны рекомендации по медикаментозным инемедикаментозным методам лечения; выполнен статистический анализданных, разработана концепция и алгоритм диагностики, профилактики илечения пациентов с НАЖБП и/или ИР. Участие автора составляет: сборпервичных материалов 90%; клиническое обследование пациентов икомплексный анализ результатов − 98%. Анализ и обобщение материалов повсем направлениям исследования проведены лично автором (100%).ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 29 научных работ, в томчисле 17 статей в рецензируемых журналах.

Имеется патент на изобретение№ 2493566 «Способ скрининговой диагностики инсулинорезистентности».16Практическое внедрение полученных результатовРезультатыисследованиядиагностической«Медицина».иНавнедреныпрофилактическойвнутреннемсайтевпрактикудеятельностиОАОлечебно-Клиники«Медицина»АОразмещеныкалькуляторы расчета Метаболического индекса, индекса жирового гепатоза(Fatty Liver Index), индекса жировой ткани (Visceral Adiposity Index).Разработаны рекомендации для пациентов, представленные на «Школездоровья» в Клинике АО «Медицина». Положения диссертационной работывключены в программу лекционного курса и практических занятий дляврачей, проходящих обучение на сертификационных циклах по терапии и посемейной медицине на кафедре терапии и семейной медицины факультетадополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Российскийнациональныйисследовательскиймедицинскийуниверситетим.Н.

И. Пирогова» Минздрава России.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 317 страницах машинописного текста,иллюстрирована 45 рисунками, содержит 104 таблицы, 13 формул, состоит извведения, обзора литературы, описания используемых методов исследованияи групп обследованных пациентов, 3 глав результатов собственныхисследований с их обсуждением, заключения, выводов, практическихрекомендацийибиблиографическогоуказателя,включающегоисточников, в том числе 126 отечественных и 149 зарубежных авторов.27517ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ НЕАЛКОГОЛЬНОЙЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ СИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ (Обзор литературы)1.1.Неалкогольная жировая болезнь печени, инсулинорезистентностьи метаболический синдром: общность патогенетических механизмов ифакторов рискаНа сегодняшний день во всем мире НАЖБП признается самымраспространенным заболеванием печени и рассматривается в тесной связи сметаболическими нарушениями.Возможность развития патологических изменений печени у пациентов,страдающих МС, описана давно.

Еще в 1884 году T. F. Frerichs изучал иописал изменения, происходящие в печени у больных «сахарной болезнью»[165]. Во второй половине XX века благодаря введению в клиническуюпрактику пункционной биопсии печени морфологами была изученаассоциация крупнокапельного стеатоза в гепатоцитах с воспалительнымиизменениями и фиброзом у лиц, злоупотребляющих и не злоупотребляющихалкоголем. При этом были описаны сходные микроскопические изменения впечени (тельца Mallory, баллонная дистрофия, преимущественно лобулярнаянейтрофильная инфильтрация, перисинусоидальный фиброз в III зонедольки). Гистологическая картина жирового перерождения печени присахарном диабете впервые была описана H.