Диссертация (Формирование кардиометаболических нарушений при неалкогольной жировой болезни печени, ассоциированной с инсулинорезистентностью), страница 4

B. Thaler в 1957 году. Авторохарактеризовал изменения как «стеатоз с воспалительной реакцией» [144].В 1958 г. J. Westwater и D. Fainer подтвердили, что у большинства пациентовс ожирением выявляются отклонения печеночных тестов и морфологическиеизменения, которые уменьшаются после снижения веса [261]. В 1980 годуJ. Ludwig впервые сформулировал термин «неалкогольный стеатогепатит»,описав характер изменений биоптатов печени у пациентов с ожирением и СД[198]. Он выделил НАСГ как самостоятельное заболевание и обозначил его18основные диагностические критерии: признаки жировой дистрофии печени слобулярным гепатитом и отсутствие употребления алкоголя в анамнезе.Синонимами НАСГ термина в разное время были «неалкогольныйстеатонекроз»,гепатит»и«гепатитдругие.жировой печени»,Витоге«неалкогольныйсформировалсяжировойустойчивыйтермин«стеатогепатит» (алкогольный и неалкогольный).Современная терминология НАЖБП была предложена американскимигепатологами в 2000 году, определившими состояние как «nonalcoholic fattyliver disease» или NAFLD, в переводе – «неалкогольная жировая болезньпечени» [273].

Согласно ведущим организациям в области гепатологии –Американской ассоциации по изучению печени (American Association for theStudy of Liver Diseases – AASLD), Американской гастроэнтерологическойассоциации(AmericanАмериканскогоGastroenterologicalколледжаAssociationгастроэнтерологии(American–AGA)иCollegeofGastroenterology – ACG), под термином НАЖБП в настоящее время принятопонимать наличие признаков стеатоза печени при исключении хроническойалкогольной интоксикации (употребление алкогольсодержащей продукции впересчете на чистый этанол более 20 г/сутки для женщин и 40 г/сутки длямужчин), а также при отсутствии причин для вторичного накопления жира.НАЖБП рассматривается как самостоятельная нозологическая формахронического поражения печени невирусного генеза, представленнаяспектром морфологических изменений, включающих стеатоз или жировойгепатоз, стеатогепатит, фиброз и цирроз печени, развивающихся у пациентов,не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах [32; 46; 153; 160; 252].Морфологическимикритериямистеатозаявляетсямакровезикулярноенакопление жира более чем в 5% гепатоцитов [40; 42; 111].ЭпидемиологияНАЖБП.Эпидемиологическиеданныеораспространенности НАЖБП в общей популяции сильно варьируют взависимостиотхарактераобследованныхпопуляций,особенностей19изучаемыхгрупп,используемыхметодовдиагностики,атакжесопутствующей патологии.По мнению экспертов трех профессиональных ассоциаций Европы(Европейская ассоциация по изучению печени – European Association for theStudy of the Liver (EASL), Европейская ассоциация по изучению диабета –European Association for the Study of Diabetes (EASD) и Европейскаяассоциация по изучению ожирения – European Association for the Study ofObesity – (EASO)), НАЖБП является самым распространенным заболеваниемпечени в странах Запада, его распространенность составляет от 17 до 46%взрослого населения [160; 252; 257].В 2016 году Z.

M. Younossi et al. представили данные глобальногоэпидемиологическогоисследования,основанногонамета-анализераспространенности, заболеваемости и исходов НАЖБП за период с 1989 по2015 годы [273]. Были проанализированы результаты 86 крупнейшихэпидемиологических исследований из 22 стран мира с размером выборки8 515 431 пациентов с НАЖБП. Глобальная распространенность НАЖБПсоставила 25,24% с самой высокой распространенностью на БлижнемВостоке (31,79%) и в Южной Америке (30,45%) и самой низкой в Африке(13,48%).Согласноисследованиюметаболическиесопутствующиезаболевания, связанные с НАЖБП, включали ожирение (51,3%), СД 2-го типа(22,5%), гиперлипидемию (69,2%) гипертонию (39,3%) и МС (42,5%).

Вцелом мета-регрессионный анализ показал увеличение распространенностиНАЖБП в мире за последние годы – с 15% в 2005 году до 25% в 2010 году,что согласуется с растущей глобальной распространенностью ожирения каксамого популярного фактора риска НАЖБП [77; 100; 181; 186].Эпидемиологические данные распространенности НАЖБП зависят отприменяемых методов диагностики этого заболевания. Так, в исследованиях,основанных на ультразвуковоv исследованиb (УЗИ) печени, частотавстречаемости НАЖБП оценивалась в 17-46% в зависимости от исследуемойпопуляции [220; 256]. В другом исследовании, включавшем почти 400 лиц20среднего возраста, распространенность НАЖБП по данным УЗИ составила46%, а по данным гистологического исследования – 12,2% [263].

ВДалласском исследовании (Dallas Heart Study) распространенность НАЖБП,определеннаяспомощьюмагнитно-резонанснойтомографии(МРТ),составила 31% [147]. Среди населения Саудовской Аравии при проведениикомпьютерной томографии (КТ) печени выявляемость НАЖБП составляетоколо 10% [133]. Распространенность заподозренной НАЖБП по результатамбиохимической активности без использования технологий визуализации илигистологических методов варьировала от 7 до 11% [189; 194]. По данныммета-анализа (2016) в Северной Америке частота встречаемости НАЖБПсоставила 24% с помощью УЗИ, но только 13% на основании отклоненийбиохимического анализа крови [164; 230].По данным литературы среди пациентов с НАЖБП, которым былавыполнена биопсия печени, распространенность такой формы как НАСГ всреднем составила 59,1% [153; 273]. При этом в азиатских странахстеатогепатит при морфологическом исследовании был диагностирован в63,5% случаев, в европейских странах – в 69,3% случаев, в странах СевернойАмерики – в 60,6% [176; 179; 237].

С другой стороны, распространенностьНАСГ среди пациентов с НАЖБП, которым биопсия печени не проводилась,составила по данным мета-анализа 6,7% в странах Азии и 29,5% в СевернойАмерике [260; 267]. Такие разные данные могут быть объясненыотносительно небольшим количеством исследований, включавшем биопсиюпечени и гистологическую оценку наличия НАСГ, поскольку выполнениебиопсии всем пациентам с НАЖБП не всегда является целесообразным. ПоданнымамериканскихавторовобщаяраспространенностьНАСГвпопуляции составляет от 1,5 до 6,5% [139; 209; 271].

НАСГ выявляют во всехвозрастных группах, но в 60–75% случаев он встречается у женщин ввозрасте 40–50 лет.Данные о распространенности НАЖБП свидетельствуют о ее теснойассоциации с абдоминально-висцеральным ожирением, периферической ИР,21АГ и дислипидемией. По данным литературы ожирение наблюдается у 51,3%пациентов с НАЖБП и 81,8% пациентов с НАСГ [15; 28; 258]. При этомнаибольшая распространенность ожирения среди пациентов с НАЖБПотмечена в азиатских странах – 63,9%, в то время как в Северной Америкеэти показатели составили 57,0%, в странах Европы – 36,7% [230].

Средниепоказатели распространенности СД 2-го типа в общей популяции пациентовс НАЖБП и НАСГ составили соответственно 22,5 и 43,63%, дислипидемияотмечалась в 69,2 и 72,1% соответственно [7; 18; 61; 65; 238]. АГ средиНАЖБП и НАСГ регистрировалась у 39,3 и 67,9% пациентов соответственно[238; 243]. Обобщенные данные показали также, что среди пациентов сНАЖБП МС был диагностирован у 42,5% обследованных, у пациентов сНАСГ – в 70,6% [1; 44; 187].Анализэпидемиологическихданныхпоказал,чтоещеодной«проблемной» категорией пациентов, у которых именно в последние годырегистрируется значительный рост распространенности НАЖБП, являютсяподросткиилицапожилоговозраста[11;112;157;204;206].Распространенность НАЖБП, как и морбидного ожирения, неуклонноувеличивается у городских детей и подростков: за последние 20 летраспространенность морбидного ожирения среди детей в возрасте 6-11 летувеличилась с 7 до 13%, а среди подростков 12-19 лет – с 5 до 14% (ВОЗ,2006).

Более 20% американских подростков страдают избыточным весом, а10,5% – ожирением [101; 162; 169; 238; 257]. НАЖБП чаще встречается умальчиков, чем у девочек. Эти половые различия обусловлены тем, чтоандрогены не оказывают протекторного действия, а по некоторым данным,даже могут способствовать прогрессированию НАЖБП [124; 132; 239].Следует отметить, что не все пациенты с ожирением имеют НАЖБП,и, с другой стороны, возможно развитие НАЖБП у лиц с нормальной массойили с ее дефицитом, что вызывает ряд вопросов, ответы на которые покачетко не сформулированы. Интересно, что НАЖБП у лиц с дефицитом массытела наиболее часто встречается среди лиц азиатской расы, даже с поправкой22на более строгие значения индекса массы тела (ИМТ).

По данным D. Kim etal. (2017), у азиатов встречаемость НАСГ и фиброза не отличается у лицс ожирением и без такового [180]. В то же время у лиц с дефицитом массытела НАЖБП имеет более мягкую гистологическую картину фибротическихизменений [182; 240]. В 2018 году опубликованы результаты исследованияН. Hagström et al. (2018), изучавших долгосрочный риск развития тяжелыхпеченочных осложнений у пациентов c НАЖБП, верифицированной путембиопсии, со средним периодом наблюдения 19,3 года [173]. Около 19%пациентов составляли лица с ИМТ < 25 кг/м2. Исследователи обнаружили,что лица с дефицитом массы тела и НАЖБП обычно старше по возрастуи имеют более благоприятный базовый печеночный прогностическийпрофиль (меньший уровень трансаминаз, меньшую выраженность фиброза,более низкую встречаемость НАСГ), чем у пациентов с избыточной массойтела и ожирением.