Диссертация (Формирование кардиометаболических нарушений при неалкогольной жировой болезни печени, ассоциированной с инсулинорезистентностью), страница 9

В целом КТ менее информативна, чем УЗИпри диффузных поражениях печени, однако является методом выбора приочаговых заболеваниях.МРТ печени с использованием фазового контраста позволяет оценитьколичественное содержание жировой ткани. Очаги снижения интенсивностисигнала на Т1-взвешенных изображениях могут свидетельствовать олокальном накоплении жира в печени.

Преимуществами современнойвысокопольной МРТ по сравнению с другими методами визуализацииявляется высокая тканевая контрастность изображения за счет выгодногосоотношения сигнал-шум, возможность получения целостного изображенияоргана в любой проекции, а также большие ресурсы программногообеспечения, используемые для дифференциальной диагностики. Для МРТхарактернавысокаяисследования,корреляциячувствительностьисрезультатамиспецифичностьгистологическогометодаприэтомсоставляет 100% и 92% соответственно.

Широкое применение метода вклинической практике ограничено его высокой стоимостью, невозможностьюприменения у больных с клаустрофобией, различными металлическимиконструкциями (кардиостимуляторы, клипсы после операций и т.д.) иснижением его диагностической значимости при «перегрузке» печенижелезом.В целом все визуализационные методы диагностики НАЖБП, несмотряна их достаточно высокую информативность, не позволяют оценить наличиепризнаков стеатогепатита, степень его активности и стадию фиброзныхизменений в печени.

Поэтому морфологическое исследование ткани печенисчитается «золотым стандартом» в диагностике НАЖБП.Пункционная биопсия печени. Значение этого метода диагностики вклинической практике неоднозначно. С одной стороны, только биопсияпечени позволяет провести дифференциальный диагноз между стеатозом истатогепатитом, оценить стадию фиброза, исключить другие причины47поражения печени [173; 233]. Однако отсутствие информированности врачейо ее целесообразности, а пациентов о безопасности метода сдерживаютактивное внедрение пункционной биопсии в практику.

Помимо этого, до сихпор активно обсуждаются морфологические критерии НАЖБП.Вбольшинствеслучаевприморфологическомисследованиивыявляются следующие признаки:1)Жироваядистрофия(крупнокапельный,мелкокапельный,смешанный стеатоз) в основном – в зоне 3, т.е. центролобулярно.Крупнокапельный стеатоз характеризуется наличием крупных одиночныхлипидных капель в цитоплазме гепатоцитов со смещением ядра к периферииклетки. При мелкокапельном стеатозе в гепатоцитах выявляется множествомелкихлипидныхкапель,ядрорасполагаетсявцентреклетки.Микровезикулярный стеатоз ассоциирован с повреждением митохондрий,поэтому при нем уменьшается количество митохондриальной ДНК вгепатоцитах.

Стеатоз смешанного типа следует классифицировать какмелкокапельный, так как последний прогностически более неблагоприятен.2)Центролобулярная(режепоральнаяиперипортальная)воспалительная инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами, гистиоцитами.3)Фиброз(перигепатоцеллюлярный,перисинусоидальный,перивенулярный) различной степени выраженности.4)Тельца Маллори.В практике патоморфологов широко используется классификация,которая подразделяет НАЖБП в зависимости от степени стеатоза, степенистеатогепатита и стадии фиброза [42; 43; 111].Широкое внедрение биопсии печени в клиническую практикуограничивается наличием нескольких проблем: отсутствие нормативныхдокументов,регламентирующихпроведениеманипуляции;нехваткаквалифицированных морфологов, способных объективно описать и датьколичественную оценку морфологическим признакам; инвазивный характерпроцедуры и потенциальный риск развития осложнений, которые напрямую48связаны с опытом врача, выполняющего биопсию печени.

Страх пациентовперед проведением биопсии, возможность болевых ощущений в местепрокола и побочные эффекты на анестезию заставляют до 1/3 больныхотказываться от выполнения биопсии, что приводит к замедлению принятиярешенияоначалепротивовируснойтерапииипродлениюсроковгоспитализации.Фиброэластометрия печени. Современный этап развития гепатологиихарактеризуется постепенным отходом от традиционно принятого ислужившего в течение веков основного пути накопления врачебных знаний –морфологического метода исследования ткани печени. В последние годыактивно ведутся разработки неинвазивных методов диагностики фиброза[235; 259]. Эластометрия (ЭМ) печени позволяет оценить наличие фиброзапечени, генерируя вибрационные импульсы, и путем компьютерного анализасудить об изменении ее эластических свойств и темпов прогрессированияпроцесса [95].

Теоретической предпосылкой для разработки ЭМ послужилклинический опыт расшифровки уплотнения печени при пальпации в пользуее выраженного фиброза или цирроза [41; 91; 256]. Преимуществамиметодики являются её неинвазивность, отсутствие побочных эффектов иосложнений, немедленный результат, получаемый сразу после окончанияисследования,возможностьиспользоватьаппаратдлямониторингапроводимой терапии и оценки ее эффективности. Недостатки методазаключаютсявотсутствиивозможностиоценкивыраженностинекровоспалительного процесса, низкой информативности у пациентов сизбытком подкожного жирового слоя, возможном искажение значениярезультатов у пациентов в стадии биохимической ремиссии, с острымвоспалением и с острым гепатитом.Данныеисследованияпоказывают,необходимостьтщательнойдиагностики НАЖБП с исключением всех возможных причин жировогоперерождения печени.

Диагноз НАЖБП – это диагноз исключения,устанавливается при отсутствии у пациентов других этиологических49факторов поражения печени. При диагностике НАЖБП в первую очередьследует исключить пациентов с избыточным потреблением алкоголя.Количество принимаемого алкоголя и стиль его употребления необходимосистематизировано изучать в клинической практике врача любого профиля, вчастности у пациентов с заболеваниями печени. В международномсообществе принято выражать количество алкоголя в граммах, рассчитываяего по количеству принятых стандартных доз – СД («standart drink» ванглоязычной литературе).

Одна СД равна 10 г этанола, что соответствует 30мл крепких напитков (водка, коньяк и т.п.), 250 мл 5%-го пива, 100 мл 12%го вина. Гепатотоксичные дозы алкоголя: для мужчин 40-80 г/сут в пересчетена чистый этанол, что составляет 100–200 мл водки (крепость 40 об%), 400800 мл сухого вина (крепость 10%), 800–1600 мл пива (крепость 5 об%); дляженщин более 20 г этанола в сутки. Сбор алкогольного анамнеза (скрининг)должен быть стандартизован. Для этого существуют валидизированныеопросники, «золотым стандартом» среди которых остается вопросник AUDIT(Alcohol Use Disorders Inventory Test), разработанный ВОЗ в 1982 году,который демонстрирует высокую чувствительность и специфичность вразных странах.

Вопросник AUDIT включает 10 вопросов, которые можноусловно разделить на секции: вопросы № 1–3 дают возможность получить отпациента информацию о количестве принимаемого алкоголя, вопросы № 4–6направлены на выявление зависимости, вопросы № 7–10 позволяют получитьинформацию о проблемах, которые ассоциированы с приемом алкоголя.Каждый пункт оценивают путем выбора варианта ответа пациентом споследующим подсчетом баллов.

В зависимости от количества набранныхбаллов производят интерпретацию теста (Приложение 1).Ведение пациентов с НАЖБП. НАЖБП стала ведущей причинойхронической болезни печени и основной проблемой здравоохранения в силуроста печеночной и внепеченочной смертности. На фоне большого числанеоднозначныхрекомендацийподиагностикеилечениюданногозаболевания у практических врачей возникает множество вопросов, так как к50ведению таких больных необходимо применять мультидисциплинарныйподход с целью максимального влияния на все модифицируемые факторы[22; 156; 120; 202]. Информированность врачей о НАЖБП остаетсянедостаточной.

Так, в исследовании C. M. Leung еt al. показано, что 83%врачей никогда не встречали термин НАЖБП, среди тех, кто слышал оНАЖБП, 42% понятия не имели о распространенности, 47% врачей ничего незнали о клинических проявлениях, 78% считали, что анализ крови можетпомочь в верификации диагноза, около 50% знали ассоциированные факторыриска и 81% врачей воспринимали свои знания о НАЖБП как недостаточные[88; 275]. Результаты другого исследования – P. Blais еt al.

показали, что 75%врачей недооценивают распространенность НАЖБП в общей популяции,57% считают, что употребление алкоголя тесно связано с НАЖБП и 71%специалистов не направляют пациентов с подозрением на НАЖБП кгепатологу [143]. Аналогичных данных по РФ в доступной литературепрактически не встречается. Однако данные Д. И. Трухан свидетельствуют,что ведение пациентов с НАЖБП на стадии стеатоза часто сводится кпассивному наблюдению за больными [108; 113].

Следует учитывать, чтострогие клинические рекомендации по стратегическим подходам к лечениюпациентов с НАЖБП остаются неоднозначными до настоящего времени.Отметим также, что в настоящее время не существует лекарственной терапииНАЖБП, основанной на принципах доказательной медицины [231].Диетотерапия и модификация образа жизни. В 2018 году ведущимиэкспертами Американской ассоциации по изучению болезней печени,АмериканскогоколледжагастроэнтерологическойгастроэнтерологииассоциациибылоиАмериканскойопубликованопрактическоеруководство «Диагностика и ведение неалкогольной жировой болезнипечени», в котором указано, что снижение массы тела, достигнутоеблагодаря только гипокалорийной диете или комбинации диеты сувеличениемфизическойактивности,приводиткуменьшениювыраженности стеатоза печени [153; 258; 275].