Диссертация (Технические особенности лапароскопической панкреатодуоденальной резекции), страница 7

У всех 23 больных найдены клетки аденокарциномы разнойстепени дифференцировки.Размер и локализацию опухоли оценивали во время ультразвуковогоисследования и при компьютерной томографии. По данным УЗИ средний размеропухоли составил 26 х 15 мм, а по данным компьютерной томографии - 22 х 12 мм.У 37 (61,6%) больных опухоль локализовалась в головке поджелудочнойжелезы, у 16 (26,6%) пациентов опухоль находилась в области большогодуоденального сосочка, опухоль терминального отдела холедоха у 5 (8,4%)пациентов и опухоль двенадцатиперстной кишки имела место у 2 (3,3%) больных(таблица.2.11)Таблица2.11.Характерзаболеванийубольныхперенесшихлапароскопическую ПДРГруппа1А:ЛПДР(п), n (%)2A:ЛПДР, n (%)Всего, n(%)p17 (28,4)20 (33,3)37 (61,6)>0,05Опухоль БДС9 (15)7 (11,5)16 (26,6)>0,05Опухоль ТОХ3 (5)2 (3,4)5 (8,4)>0,05Опухоль ДПК-2 (3,4)2 (3,4)>0,05НазологияОпухоль головки ПЖХирургическое вмешательство производили после билиарной декомпрессии икупирования явлений желтухи в зависимости от степени нормализации функциипечени(нормализацияпоказателейальбумина,трансаминаз,гамма-глютамилтранспептидаза, билирубина, коагулограммы).В среднем от момента билиарной декомпрессии до ЛПДР прошло 35 (от 4 до180) дней (таблица 2.12.).Таблица 2.12.

Продолжительность от момента билиарной декомпрессии долапароскопической ПДР.ГруппаПродолжительность заболевания до поступления, дни1А:ЛПДР(п), n2A:ЛПДР, n32 (19 - 103)41 (4 - 180)38Во всех случаях ПДР выполнялась полностью лапароскопическим доступоми без использования любого рода ассистенции. Ход лапароскопической ПДР вомногом повторял аналогичные этапы открытой ПДР с некоторыми отличиями,которые определял лапароскопический доступ. Показанием к выполнениюпилоросохраняющего варианта ПДР были: опухоль БДС или ТОХ.

Учитывалосьналичие у больного сопутствующей язвенной болезни желудка, при которойцелесообразно выполнение лапароскопической гастропанкреатодуоденальнойрезекции. Более подробно об используемом инструментарии и оборудовании, атакже ходе операции будет изложено в соответствующих разделах.Косновнымонкологическимпринципам,выполняемыхвходелапароскопической ПДР, можно отнести: проведение операции острым путём попринципу «no touch», исключающим механическое воздействие на опухоль дососудистой и лимфатической изоляции; мобилизация комплекса от периферии копухоли; соответствующий объем лимфаденэктомии.Подробным образом рассматривали и учитывали технические особенностивыполнения мобилизационного и реконструктивного этапов лапароскопическойПДР; общая продолжительность операции, продолжительность реконструктивногоэтапа и объем интраоперационной кровопотери.Оценивали различные методики формирования панкреатоеюно анстомоза(ПЕА) и послеоперационные осложнения связанные с определённым вариантомего формирования.На реконструктивном этапе лапароскопической ПДР использовалосьнескольковидовпанкреатодигестивныханастомозов:панкреатикоэнтероанастомоз, инвагинационный ПЕА двумя полукружными непрерывными швами,инвагинационный терминолатерального панкреатоеюно анастомоз с отдельнымиузловыми швами.Окончательноеинтраоперационныхстадированиеиосуществлялипослеоперационныхданных:нарезультатаоснованиимакро- имикроскопического исследования органокомплекса.

Для определения стадиизаболевания использовали классификацию TNM 7 редакции [170].39Оцениваличастоту послеоперационныхосложнений, летальность ипродолжительность послеоперационного койко-дня. Анализ хирургическихосложнений проводился согласно классификации Clavien-Dindo (The ClavienDindo Classification of Surgical Complications, 2009), а именно:I – любые отклонения от нормального послеоперационного течения, нетребующие медикаментозного лечения или хирургического, эндоскопического,радиологическоговмешательства.Возможнотерапевтическоелечение:антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты, физиотерапия. Сюда жеотносится лечение раневой инфекции;II – требуется лечение в виде гемотрансфузии, энтерального илипарентерального питания;III – требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическоевмешательство;IIIa – вмешательство без общего обезболивания;IIIb – вмешательство под общим обезболиванием;IV – жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороныцентральной нервной системы (ЦНС))*, требующие интенсивной терапии,наблюдения в отделении реанимации, резекции органа;IVa – недостаточность одного органа;IVb – полиорганная недостаточность;V – смерть больного.*Геморрагическийинсульт,ишемическийинсульт,субарахноидальноекровотечение, за исключением транзиторной ишемической атаки.Отдельнооценивалисьчастотапанкреатическихфистул,гастростазаикровотечений.ДляопределениянесостоятельностиПЕАиспользоваликритериимеждународной группы по изучению панкреатических свищей [84].Класс несостоятельности В и С являются клинически значимыми (влияют напродолжительность пребывания в стационаре).

Несостоятельность класса А впредставленном исследовании не учитывалась.40Согласно ISGPS (International Study Group on Pancreatic Surgery) [84]выделяют три степени гастростаза А, В и С.Согласно ISGPS (International Study Group on Pancreatic Surgery) [36] всекровотечения после ПДР разделены на три степени тяжести А, В и С.Послеоперационной летальностью считалась смерть пациента послеоперации в течение настоящей госпитализации.Следует отметить, что даже на современном этапе развития медицины более80% пациентов страдающих раком поджелудочной железы или периампулярнойобласти поступают в стационар уже на нерезектабельной стадии опухолевогопроцесса с наличием отдалённых метастазов (III – IV стадия заболевания) [36]. Акандидатами на хирургическое лечение из них являются лишь 10 – 15 % пациентов[36].2.3.Формированиекривойнакопленияопытавыполнениялапароскопической ПДРВсе операции выполнялись одним хирургом.

По результатам, полученным входе работы и на основании учтённых параметров была сформирована криваянакопления опыта выполнения лапароскопической ПДР.Кривая накопления опыта – это графический метод, иллюстрирующийдинамику основных интраоперационных и послеоперационных показателей,связанных с освоением выполнения конкретной операции. Трудности освоениялапароскопической техники обусловлены рядом причин: потерей тактильнойчувствительности,двухмернымизображением,особенностямизрительно-двигательной координации и эффектом отсутствия точки опоры.Кривая накопления опыта определенным образом иллюстрирует степеньвладения данной оперативной техникой с позиции безопасности и эффективности.Общаяпродолжительностьоперациивыбранаосновным,наиболеерепрезентативным, критерием оценки динамики кривой накопления опыта.Продолжительность формирования ПЕА и билиодигестивногоанастомоза (БДА),продолжительность реконструктивного этапа, объем интраоперационной41кровопотери,частотапослеоперационныхосложненийидлительностьпослеоперационного койко-дня носили вспомогательный характер.2.4.Хирургическиеинструментыитехническоеоснащениеэндовидеохирургической операцииВсе операции выполняли с использованием видеоэндоскопической стойкифирмы Karl Storz, состоящей из видеокамеры и процессора, двух монитороввысокой разрешающей способности, автоматического инсуфлятора углекислогогаза,источникахолодногосвета,системыаспирации-ирригации,блокапеременного электрического тока.

Техническое оснащение операционной привыполнении лапароскопической ПДР не отличалось от оснащения операционнойпри любой другой лапароскопической операции.Эндовидеохирургическиеинструментыможноусловноразделитьнаинструменты для обеспечения доступа и рабочие инструменты. Доступосуществляетсязасчёттроакаров,ранорасширителейипереходников.Манипуляции осуществляли с помощью зажимов, ножниц, моно и биполярныхэлектродов,ультразвуковыхдиссекторов,клипаппликаторов,стейплеров,иглодержателей, механических сшивающих аппаратов и ретракторов.Для формирования кривой накопления опыта использовали регрессионныйанализ, как статистический метод, позволяющий найти уравнение, котороенаилучшим образом описывает статистическую зависимость между сериями значенийкаких-либо величин. Рассматриваемая зависимость реализуется как некоторая общаятенденция, в данном случае – накопление опыта выполнения лапароскопической ПДР.Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция имеет ряд техническихособенностей, с этим связано использование устройств, предназначенных длябезопасной диссекции больших объёмов ткани и выполнения надёжногоокончательного гемостаза, а также формирования аппаратного механического шва,наряду со стандартными эндовидеохирургическими аппаратами и инструментами.Подробнее о технике лапароскопической ПДР в соответствующей главе.422.5.

Методы статистического анализа.Полученные в ходе исследования данные обработаны с применениемметодов статического анализа, принятых в современной медицинской науке наперсональном компьютере сиспользованием программыR /www.cran.r-project.org/. Сравнение по количественным признакам проводили с вычислениемдвустороннего t-коэффициента Стьюдента, с помощью теста Mann-Whitney длядвусторонней гипотезы.