Диссертация (Технические особенности лапароскопической панкреатодуоденальной резекции)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразования «Московский государственный медико-стоматологическийуниверситет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохраненияРоссийской ФедерацииНа правах рукописиТютюнник Павел СтаниславовичТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ14.01.17 – ХирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководительдоктор медицинских наук, профессорХатьков Игорь ЕвгеньевичМосква 20192ОГЛАВЛЕНИЕВведение ...........................................................................................................................

4Глава 1. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция - современноесостояние вопроса (обзор литературы) ....................................................................... 101.1. Историческая справка ............................................................................................ 101.2. Выбор пациентов и интраоперационные осложнения ....................................... 121.3. Онкологические принципы ................................................................................... 131.4.

Технические особенности ..................................................................................... 141.4.1. Положение больного .......................................................................................... 141.4.2. Доступ и инструменты ....................................................................................... 151.4.3. Мобилизация ....................................................................................................... 191.4.4.

Реконструкция ..................................................................................................... 211.5. Кривая накопления опыта ..................................................................................... 22Глава 2. Общая характеристика оперированных больных и методы исследования......................................................................................................................................... 252.1.

Клиническая характеристика больных ................................................................ 252.2 Методы обследования ............................................................................................. 312.3. Формирование кривой накопления опыта выполнения лапароскопическойпанкреатодуоденальной резекции .............................................................................. 402.4. Хирургические инструменты и техническое оснащениеэндовидеохирургической операции ............................................................................ 412.5. Методы статистического анализа ......................................................................... 42Глава 3.

Техника лапароскопической панкреатодуоденальной резекции .............. 45Глава 4. Анализ результатов выполнениня лапароскопическойпанкреатодуоденальной резекции .............................................................................. 644.1. Доступ...................................................................................................................... 644.2.

Формирование панкреатоэнтеро анастомоза ...................................................... 654.3. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта ....................... 6734.4. Интраоперационные данные .................................................................................

684.5. Количество удаленных лимфатических узлов .................................................... 704.6. Послеоперационные осложнения ......................................................................... 714.6.1. Гастростаз ............................................................................................................ 744.6.2. Панкреатическая фистула................................................................................... 754.6.3.

Кровотечение ....................................................................................................... 764.7. Летальность............................................................................................................. 76Глава 5. Кривая накопления опыта.............................................................................. 795.1. Формирование кривой накопления опыта ...........................................................

795.2. Дискуссия ............................................................................................................... 83Заключение .................................................................................................................... 86Выводы ........................................................................................................................... 90Практические рекомендации........................................................................................ 91Список сокращений и условных обозначений ...........................................................

92Список литературы ....................................................................................................... 93Приложение 1. Патент РФ на изобретение №2532360 ............................................ 119Приложение 2. Патент РФ на изобретение №2538234 ............................................ 1204ВВЕДЕНИЕАктуальность темыПервую в мире успешную лапароскопическую панкреатодуоденальнуюрезекцию выполнил Gagner и Pomp в 1994 [74].С того момента по настоящее время интерес к этой операции неуклонновозрастает в, особенности, последние 8 - 10 лет [10,47,56,57,140,156].

Но несмотряна это, лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция из-за большойсложности диссекции в области магистральных сосудов и внепеченочных желчныхпротоков,необходимостиформированиятрёхразличныханастомозов(панкреатодигестивный анастомоз, билиодигестивный анастомоз, гастроеюно- илидуоденоеюноанастомозов),остаётсяуделомопытныххирурговввысокоспециализированных центрах [83,177].В настоящее время наибольшим опытом выполнения подобных операций вмире обладают в Индии - более 100 операций, США - более 129 операций и вЮжноой Корее) - более 100 лапароскопических панкреатодуоденальных резекций[144,98,171].Однако не смотря на значительный опыт лапароскопической ПДР в рукахуказанных хирургов, в литературе до сих пор не существует единого мненияотносительнопоследовательностивыполненияопределённыхтехническихприёмов и алгоритма операции в целом [55,158,203,205,209,133,128,23,38,114,96,180,112,165,166,179,14,159,16,30,60].

Более того, дискуссии относительнодоступа и расстановки хирургической бригады, очерёдности основных этаповоперации, методики реконструктивного этапа в целом, и панкреатоеюноанастомозав частности, а также критериев радикальности вмешательства продолжается по сейдень [21,62,68,73,75,79,108,142,154,197].Анализ данных литературы показывает, что проблему стандартизированногоподхода к выполнению лапароскопической панкреатодуоденальной резекции иоценку динамики накопления опыта следует признать актуальной и нерешенной всовременной плановой абдоминальной хирургии (24; 45; 76, 86; 89; 91; 124; 126;5146; 150; 155; 174; 178; 213) Поэтому необходим поиск путей стандартизациитехнических приёмов выполнения лапароскопической ПДР и обоснованноепостроение кривой накопления опыта с указанием минимально необходимогоколичества вмешательств.Все это послужило основанием для выполнения нашей работы, определилоее цель и задачи.Цель исследованияУлучшение результатов лечения больных с заболеваниями органовбилиопанкреатодуоденальнойзоныпутемсовершенствованиятехникииоптимизации этапов лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.Задачи исследования1.Уточнить технические особенности выполнения мобилизационного иреконструктивного этапов лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.2.Определитьоптимальныйвариантпанкреатоэнтеростомииприлапароскопической панкреатодуоденальной резекции.3.Оценитьнепосредственныерезультатылапароскопическойпанкреатодуоденальной резекции.4.Определитьоптимальнуюкривуюлапароскопической панкреатодуоденальнойнакоплениярезекции иопытавыполнениясделать вывод оминимальном количестве операций, необходимом для освоения данного метода.Научная новизна исследования1.Впервые на большом клиническом материале, уточнена и обоснованапоследовательность выполнения и технические особенности мобилизационного иреконструктивного этапов лапароскопической панкреатодуоденальной резекции(Патент РФ на изобретение №2532360 и Патент РФ на изобретение №2538234).62.Определен подход к выбору методики панкреатоэнтеростомии привыполнении лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.3.Оцененынепосредственныепанкреатодуоденальнойрезекции,результатычтопозволилолапароскопическойснизитьчислораннихпослеоперационных осложнений.4.Определена оптимальная методика формирования кривой накопленияопыта выполнения лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.Практическая значимость работыЛапароскопическаяметодикаиспользованадлявыполненияпанкреатодуоденальной резекции у пациентов с различными заболеваниямиголовки поджелудочной железы и органов билиопанкреатодуоденальной зоны иуспешно внедрена в клиническую практику.На основании проведенного анализа указанной когорты пациентов уточненапоследовательность и технические особенности выполнения мобилизационного иреконструктивного этапов лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.Выбор точек установки троакаров не зависели от локализации опухоли впределах билиопанкреатодуоденаьной зоны, а лишь от типа конституции пациента.Доказаночтоформированиетерминолатеральногопанкреатоэнтероанастомоза при выполнении лапароскопической панкреатодуоденальной резекции,достоверно снижает частоту развития клинически значимых панкреатическихфистул.Проведенаоценкаинтраоперационныхпоказателейиближайшихрезультатов выполнения лапароскопической панкреатодуоденальной резекции ипоказано что после прохождения кривой накопления опыта статистическидостоверносокращаетсясредняяпродолжительностьоперации,объемкровопотери, средний койко-день и частота развития послеоперационныхосложнений.Методология и методы исследованияМетодология исследования включала оценку результатов лечения пациентовс заболеваниями головки поджелудочной железы и билиопанкреатодуоденальной7областивближайшемпослеоперационномпериодепослевыполнениялапароскопической панкреатодуоденальной резекции.