Диссертация (1173236), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Выкол - на аналогичном расстояниипо задней поверхности культи ПЖ. Точку второго вкола первого шва располагалипо противобрыжеечному краю петли тонкой кишки параллельно ее оси (рисунок3.17). Второй шов формировали на расстоянии 1 - 1,5 см от линии резекции понижнему краю поджелудочной железы в направлении сверху вниз, при этом выколосуществляли на расстоянии 0,3 - 0,5 см от края резекции ПЖ.Рисунок 3.17. Начало формированияинвагинационного терминолатеральногопанкреатоеюно анастомоза отдельными узловымишвамиВторой вкол первого шва располагали по противобрыжеечному краю тощейкишки со стороны ее слизистой оболочки и расстояние 5 - 6 мм.Второй выкол первого шва производили на наружной поверхности тощейкишки на расстоянии 0,5 см от края резекции.59Заднюю губу формировали четырьмя отдельными узловыми швами(рисунок 3.18 и рисунок 3.19).Рисунок 3.18. Задняя губапанкреатоеюноанастомоза [9]Рисунок 3.19.
Сформированнаязадняя губапанкреатоеюноанастомоза [9]Следует отметить, что каждый шов завязывали, непосредственно передформированием последующего.Далее гармоническим скальпелем вскрывали просвет тощей кишки.Протяжённость разреза выдерживали равной диаметру ПЖ в области краярезекции.Переднюю губу анастомоза формировали 2-3 отдельных узловыми швами синтервалом 0,5 см (рисунок 3.20 и рисунок 3.21).Рисунок 3.20.
Сформированная задняя губапанкреатоеюноанастомозаРисунок 3.21. Началоформирования передней губыпанкреатоеюноанастомоза [9]Катетер для ГПП при формировании панкреатоэнтероанастомоза неиспользовался.60ОкончательныйвидинвагинационноготерминолатеральногоПЕАпредставлен на рисунок 3.22.Рисунок 3.22. Окончательный вид инвагинационного терминолатеральногопанкреатоеюно анастомоза.Билиодигестивный анастомоз формировали на расстояние 15 – 20 смдистальнее по отношению к ПЕА, по типу конец в бок, с помощью двухполуциркулярных швов, с точками фиксации на 3-х и 9-ти часах, нитью Биосин 4/0.В первую очередь формировали узловой шов между общим печёночнымпротоком на 9 часах и петлёй тощей кишки, просвет которой заблаговременновскрывали ультразвуковым диссектором (рисунок 3.23).Рисунок 3.23.
Формирование задней губы билиодигестивного анастомозаДиаметр отверстия в петле тощей кишки зависит от диаметра общегопечёночного протока. Точку первого вкола первого шва располагали на расстоянии0,2 – 0,3 см от края резекции общего печёночного протока. Вкол делали снаруживовнутрь, чтобы узел формировался снаружи анастомоза. Точка второго вколапервого шва находилась на расстоянии 0,2 – 0,3 см от края вскрытия тощей кишки.Направление вкола изнутри наружу, противоположно направлению первого вколапервого шва.61После завязывания первого узла второй ассистент, удерживает свободныйконец нити, осуществляя тракцию за неё в направлении левого плеча пациента.Тракция необходима для адекватного расположения стенки общего желчногопротока и стенки тощей кишки для оптимального формирования БДА.
Послеформирования первого узла на 9 часах, начинали формирование задней губы первого полуциркулярного непрерывного шва по часовой стрелке от девяти до трёхчасов. В точке на трех часах формировали узел с петлёй используемой нити.Формирование второго узла предотвращает сужение кольца БДА. Направлениевторого полуциркулярного шва (передней губы) противоположно направлениюпервого полуциркулярного шва. Формирование передней губы анастомозаявляется продолжением этапа формирования задней губы. Расстояние междувколами составляет 2 – 3 мм. Следует отметить, что второй ассистент фиксируетнить после каждого очередного вкола.
По окончанию формирования переднегополуциркулярнго шва свободные концы нити связывали между собой, тем самымзамыкая кольцо из двух полуциркулярных швов (рисунок 3.24).Рисунок 3.24. Окончательный вид билиодигестивного анастомоза.Вперидиободочнонарасстоянии50–60смотбилиодигестивногоанастомоза по большой кривизне желудка бок в бокформировали аппаратный гастроеюноанастомоз.62Остающиеся дефекты стенки кишки и стенки желудка ушивали нитьюВикрил 3/0 на атравматичной игле непрерывным однорядным швом (рисунок 3.25).Рисунок 3.25. Формирование аппаратного гастроеюноанастомоза.В случае лапароскопической ПДР с сохранением привратника, на расстоянии50 – 60 см от билиодигестивногоанастомоза двухрядным непрерывным швомВикрил 3/0 формировали впередиободочный дуоденоеюноанастомоз (рисунок 3.26и рисунок 3.27.).Рисунок 3.26. Формированиеручного дуоденоеюноанастомозаРисунок 3.27. Окончательный вид ручногодуоденоеюноанастомозаОстающиеся дефекты стенки кишки и стенки желудка ушивали нитьюВикрил 3/0 на атравматичной игле непрерывным однорядным швом.С целью сохранения функции пилорического жома сшивающий аппарат неиспользовали.Выполнялась ревизия сформированных анастомозов.
Находящийся в63брюшной полости пластиковый контейнер, удаляли через расширенный до 3 - 4 смпараумбиликальный троакарный доступ (рисунок 3.28).Рисунок 3.28. Вид передней брюшной стенки после удаленияорганокомплекса.Целостность передней брюшной стенки восстанавливали послойно. Всемпациентам рутинно выполняли дренирование брюшной полости тремя (областьбилиодигестивногоанастомоза, область панкреатоэнтероанастомоза и малый таз)или двумя (область БДА и область ПЕА) силиконовыми дренажами.Все троакары удаляли после контрольной ревизии органов брюшнойполости.Троакарныеатравматичной игле.раныушивалиотдельнымиузловымишвамина64ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЫПОЛНЕНИЯЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ4.1. ДоступХод операции во многом определён постоянной позицией хирургаотносительно пациента. Располагаясь, как это представлено на рисунке 3.1, хирургимеет адекватный доступ ко всем органам верхнего и нижнего этажа брюшнойполости и забрюшинного пространства.Длянаилучшейхирургическойвизуализации операционногобригадыцелесообразнополя всемииспользоватьдвачленамимонитора,расположенные по обе стороны от головного конца операционного стола (рисунок3.1).Эта позиция,позволяеткомфортно ибезопасноработать вблизимагистральных сосудов, что особенно удобно при выполнении диссекции вобластигепатодуоденальнойсвязкииаортокавальномпромежутке.Нареконструктивном этапе формирование ПЕА и БДА одинаково удобно, и нетребует перемены положения хирурга относительно больного, не смотря на то чтоанастомозы находятся в разных плоскостях.Активность хирургических инструментов в ходе лапароскопическойоперации минимальна, а диапазон движений ограничен троакарными аппертурами.Правильный выбор точек доступа для установки троакаров играет одну изпервостепенных ролей в успешном проведении операции.Выбор точки установки параумбиликального (первого) троакара зависел отзначения реберного угла пациента.
При измерении значения реберного угла былоустановлено, что среди пациентов было 10 (16,7%) астеников, 37 (61,6%)нормостеников и 13 (21,7%) гиперстеников. Таким образом, по верхнему-правомуконтуру пупочной складки первый троакар устанавливался у 10 (16,7%) пациентов,по правому контуру - у 37 (61,6%) пациентов и по нижнему-правому контурупупочной складки у 13 (21,7%) пациентов.
Далее, не зависимо от значения65реберного угла, троакары расстанавливались веерообразно в обе стороны от пупкас центром в проекции головки поджелудочной железы, что обеспечивалонеобходимыйдоступкорганамбилиопанкреатодуоденальнойобласти.Использование одного троакара диаметром 12 мм в качестве правого рабочегопозволяло наиболее эффективно осуществлять смену основного рабочегоинструмента, замену операционных салфеток в брюшной полости. Рабочиетроакары располагались под углом в 90 градусов по отношению друг к другу и 45градусов по отношению к лапароскопу, что обеспечивало скоординированностьдвижений и снижало излишнее мышечное напряжение хирурга во времядлительной операции (рисунок 3.2).Расстановка хирургической бригады и выбор точек установки троакаров независели от локализации опухоли в пределах билиопанкреатодуоденальной зоны,а лишь от типа конституции больного (значение реберного угла).Фиксация печени к передней брюшной стенки открывала необходимыйдоступ к гепатодуоденальной связки, облегчая работу второго ассистента ипозволяло избежать использования 6 дополнительного троакара для печёночногоретрактора.Мобилизационный этап лапароскопической ПДР во многом сопоставим саналогичными этапами “открытой” панкреатодуоденальной резекции.4.2 Формирование панкреатоэнтероанастомозаПри операции из лапаротомного доступа формирование наружного рядапанкреатодигестивного анастомоза отдельными швами и изолированное вшиваниеглавного панкреатического протока в ЖКТ — предпочтительный вариантформирования соустья по данным большинства хирургов-панкреатологов [2,5,6].Изолированное вшивание ГПП использовано нами у 16 пациентов с плотнойконсистенцией паренхимы поджелудочной железы и дилятированым главнымпанкреатическим протоком.Неудобства, с которыми мы столкнулись при формировании заднего рядалапароскопического панкреатоэнтеро анастомоза отдельными узловыми швамизаставило нас пересмотреть технику формирования ПЕА.66В частности, отсроченное завязывание отдельных узловых швов на заднейгубе ПЕА привело бы к увеличению продолжительности операции, ухудшениювизуализации, за счет ограничения пространства операционного поля иформирования последующих швов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
