Диссертация (1173236), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Плотное сопоставление стенок поджелудочнойжелезы и тонкой кишки препятствовало адекватной визуализации ГПП иуменьшало рабочее пространство необходимое для движения инструментов.Отсроченноезавязываниешвов,возможноеприлапаротомномдоступе,затруднительно при интракорпоральном формировании ПЕА в виду строгоограниченного количества инструментов и появления большого количествашовного материала в операционном поле.
Все выше перечисленное обусловилонеобходимость модификации привычного шва.При мягкой консистенции поджелудочной железы и нерасширенном ГПП,как альтернативная методика может использоваться инвагинирование культиподжелудочной железы в петлю тощей кишки и формирование однорядногопанкреатоеюно анастомоза.Подобнаятехникаиспользоваласьувосьмипациентов с мягкой железой и не расширенным главным панкреатическимпротоком. Этим пациентам сформирован инвагинационный терминотерминальныйпанкреатоеюно анастомоз.
После сопоставления частоты несостоятельности ивремени, затраченного на формирование различных видов ПЕА, мы пришли квыводу, что целесообразно использование инвагинационного панкреатоэнтероанастомоза в качестве универсального для всех типов плотности поджелудочнойжелезы и диаметра ГПП.Принимаявовниманиечастотупанкреатическихфистулпослеформирования инвагинационного терминотерминального ПЕА непрерывнымшвом методика ПЕА дополнительно модифицированна: два непрерывныхполукружных шва заменены на отдельные узловые. Начиная с 21 операции всемпациентам формировался инвагинационный панкреатоеюно анастомоз.Методика формирования инвагинационного ТЛПЕА узловыми швами, внезависимости от диаметра главного панкреатического протока и консистенции67поджелудочной железы, позволила сократить продолжительность операции иуменьшить частоту несостоятельности ПЕА.
(таблица 4.1)ТаблицаПродолжительность4.1.формированияичастотанесостоятельности ПЕА при ЛПДР.Тип ПЕАС изолированнымвшиванием ГППЖИнвагинационный Инвагинационныйнепрерывным швомузловым швомpСредняяпродолжительность,мин56,5 ± 12,744,4 ± 11,139,6 ± 9,2>0,05Частотанесостоятельности,n (%)2 (12,5)3 (37,5)3 (8,3)<0,05Вид панкреатическойфистулыn2, grade Bn2, grade Bn1, grade Cn1, grade An1, grade Bn1, grade CВсего, n16836Число несостоятельностей меньше после инвагинационного ТЛПЕАузловыми швами, чем после инвагинационного ТТПЕА с изолированнымвшиванием ГПП (p < 0,05).Следует отметить, что формирование инвагинационного ТЛПЕА позволилосократить продолжительность формирования ПЕА на 30% (с 56,5 минут до 39,6минут, p < 0,05).Такимобразом,панкреатоеюноанастомозинвагинационныйявляетсяметодомвыборатермино-латеральныйдляформированияпанкреатоеюноанастомоза полностью лапароскопическим методом.4.3.
Восстановление непрерывности желудочно-кишечного трактаВосстановление непрерывности ЖКТ осуществляли следующим образом: у36 пациентов (60%) формировали аппаратный гастроэнтеро анастомоз; у 17пациентов – ручной дуоденоэнтеро анастомоз; на начальном этапе освоения метода68у 6 пациентов формировался аппаратный дуоденоэнтероанастомоз и у одногопациента гастроэнтероанастомоз формировался вручную.Реконструктивныйэтапвыполнялсяпоразличнымметодикам,представленным в таблице 4.2. Расположение гастроэнтеро или дуодено энтероанастомоза относительно поперечной ободочной кишки сыграло решающую роль,как фактор, способствующий развитию гастростаза.Таблица 4.2.
Виды реконструкций.Отношение к ободочнойКишкеРеконструкцияПозадиободочно, n=22Впередиободочно, n=38Петлевая16(26%)-32(54%)-По Ру-6(10%)-3(5%)С соустьем по Брауну--3(5%)-Методом выбора явилось впередиободочное расположение ГЭА на однойпетле по Чайлд (Child), использовавшаяся у 54% пациентов.4.4. Интраоперационные данныеМедиана продолжительности операции составила 436 мину. Средняяпродолжительность операции составила 444±120,8 минут, что соизмеримо сдлительностьюаналогичныхвмешательств,указанныхвлитературе[43,67,75,98,143].
Отдельно оценивалась продолжительность реконструктивногоэтапа. Продолжительность формирования ПЕА удалось сократить на 16,5 минут,как это было покказано выше.Вотличиеотмобилизационногоэтапаобщаяпродолжительностьреконструкции наиболее независимый показатель от стадии опухолевого процесса.Несмотря на ручное формирование дуоденоэнтероанастомоза при ЛПДР(п)средняя продолжительность реконструктивного этапа статистически достоверно неотличалась и составила 75,2±17 минут.69Продолжительность реконструктивного этапа статистически достоверно неотличалась (таблица 4.3).Таблица 4.3. Продолжительность реконструктивного этапа для пациентов,перенесших ЛПДР и ЛПДР(п).ЛПДР(п), n (%)ЛПДР, n (%)Всего n=60, минpСреднее464343,8±12,4>0,05Медиана453939>0,05Среднее252121,3±7,6>0,05Медиана242220>0,05Реконструктивный СреднееэтапМедиана878875,2±17>0,05839071,5>0,05ПЕАБДАО динамике продолжительности операции целесообразно судить на примересравнения времени операции у первых 20, вторых и третьих 20-ти пациентов(таблица 4.4).Таблица 4.4.
Итраоперационные и послеоперационные показатели для группВ1 и В2.ДополнительнаяГруппаВ1В2pОбъем кровопотери, мл635697,5> 0,05Средняя продолжительность операции, мин532453> 0,05Средняя продолжительность п/о койко-день23,423,8> 0,0597> 0,05Интраи послеоперационные показателиОсложнения I – IV (Сlavien-Dindo)Как следует из таблицы, при сравнении средней продолжительностиоперации,среднегообъёмаинтраоперационнойкровопотериисреднейпродолжительности послеоперационного койко-дня в группах В1 и В2статистически значимой разницы не было. В то время как, результаты сравнениягруппВ1иВ3показалистатистическидостоверныеизменения.Послеоперационные осложнения статистически достоверно не отличались вгруппах B1 и B2.70У третьих 20-и пациентов (таблица 4.5), по сравнению с первыми двадцатьюпациентамиотмеченоинтраоперационнойcтатистическикровопотеривдостоверное3,2разауменьшение(<объемасокращение0,05),продолжительности операции (< 0,05) и послеоперационного койко-дня в 1,5 раза(< 0,05).Таблица 4.5.
Итраоперационные и послеоперационные показатели для группВ1 и В3.ДополнительнаяГруппаИнтраи послеоперационные показателиВ1В3pОбъем кровопотери, мл635193,5< 0,05Средняя продолжительность операции, мин532345,8< 0,05Средняя продолжительность п/о койко-день23,414,9< 0,05Осложнения I – IV (Сlavien-Dindo)94< 0,05Средний послеоперационный койко-день составил 22,0±1,4 суток с медианойравной 20 суткам.
Продолжительность госпитализации после лапароскопическойПДР после прохождения кривой наропления опыта статистически достоверноснизилось, однако отличается от указанных в литературе данных, что связана сособенностями отечественных стандартов оказания медицинской помощи.Послеоперационные осложнения в свою очередь снизились по мере накопленияопыта и статистически достоверно преобладали в группе B1 по сравнению с B3.4.5. Количество удаленных лимфатических узловСреднее количество удаленных лимфатических узлов составило 16±3 прилапароскопической панкреатодуоденальной резекции и 14±4 лимфатических узловпри лапароскопической панкреатодуоденальной резекцией с сохранениемпревратника.
Метастазы лимфатические узлы с аналогичным гистологическимтипом опухоли имели место у 18 (32%) пациентов.71Как видно в таблице 4.6, большее количество R1 резекций пригастропанкреатодуоденальной резекции может быть связано с большим размеромопухоли.Таблица4.6.Результатыпослеоперационногопатоморфологическогоисследования.ЛПДР(п), n(%)ЛПДР, n(%)Всегоn, (%)pКоличество удалённых лимфатических улов16±414±316±3> 0,05Количество пациентов с метастазами рака влимфатических узлах7 (12,9)11 (20,4)18 (32,1)> 0,05R029 (51,7)24 (42,8)53 (94,6)> 0,05Указанная взаимосвязь в свою очередь подтверждается распределениемпациентов по стадиям опухолевого процесса в таблице 4.7.Таблица 4.7. Распределение по стадиям TNM в исследуемых группах.СтадияЛПДР(п), n 29ЛПДР, n 31Всего, n (%)pIA3 (10,3)2 (6,4)5 (8,3)> 0,05IB9 (31,3)4 (12,9)13 (21,7)> 0,05IIA10 (34,5)14 (45,1)24 (40)> 0,05IIB7 (24,1)11(35,5)18(30)> 0,05Всего, n (%)60 (100)При анализе данных представленных в таблице 4.7 распределение больныхпо стадиям опухолевого процесса несколько отличается от заявленного влитературе уровня.
[42,67,75,98,143].В нашем исследовании преобладали больные с IIA и IIB стадией (T3N0M0,T2N1M0, T3N1M0). У 1/3 пациентов в исследованных лимфатических узлахвыявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы.4.6. Послеоперационные осложненияОсложнения в послеоперационном периоде имели место у 26 (43%) больных.72Частота послеоперационных осложнений с использованием классификацииClavien-Dindo представлена в таблице 4.8 и на рисунке 4.1.Таблица 4.8. Послеоперационные осложнения по классификации ClavienDindo.ЛПДР(п), n (%)ЛПДР, n (%)Всего, n(%)pI, II6(20,7)2(6,4)8 (13,3)> 0,05IIIA4(13,8)5(16,3)9 (15)> 0,05IIIB3(10,3)2(6,4)5 (8,3)> 0,05IV01(3,2)1 (1,7)> 0,05V1 (3,4)2(6,4)3 (5)> 0,05Всего14 (48,2)12 (38,7)26 (43)1385I, IIIIIAIIIBIVV9Рисунок 4.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
