Диссертация (1173236), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Послеоперационные осложнения по классификации ClavienDindo.Как видно в таблице 4.8 и на рисунок 4.1 количество осложнений послеЛПДР и ЛПДР(п) сопоставимы, различия статистически не достоверны.У четырёх пациентов после лапароскопической панкреатодуоденальнойрезекции осложнения потребовали оперативного вмешательства под местнойанальгезией; из них стеноз билиодигестивногоанастомоза имел место у одногопациента, несостоятельность билиодигестивногоанастомоза - у одного пациента,несостоятельность панкреатоэнитероанатсомоза - у 2 пациентов.73УчетырёхпациентовпослелапароскопическойПДРосложненияпотребовали оперативного вмешательства под местной анальгезией; из них стенозБДА имел место у одного пациента, несостоятельность БДА - у одного пациента,несостоятельность ПЕА - у 2 пациентов. После лапароскопической ПДР(п) 5пациентам потребовалось оперативное вмешательство без общего обезболивания;из них гастростаз развился у двух пациентов, несостоятельность БДА у одногопациента, несостоятельность ПЕА у одного пациента и плеврит у одного пациента.Вмешательство под общим обезболиванием потребовалось двум пациентампосле лапароскопической ПДР; из них у одного по поводу Ру-стаз синдрома и уодногопоповодуанастомозитаГЭА.Послелапароскопическойпилоросохраняющей ПДР четырем пациентам потребовалось вмешательство подобщим обезболиванием, из них у одного пациента – несостоятельность ПЕА, у двух– несостоятельность БДА и у одного - стриктура БДА.У одного пациента после лапароскопической ПДР на фоне гастростазаразвились жизнеугрожающие осложнения, потребовавшие интенсивной̆ терапии иболеедлительногонаблюдениявусловииотделенияреанимации.Послеоперационная летальность после ПДР значительно снизилась за последние 3десятилетия и составляет в настоящее время менее 5% [13].
В таблице 4.9представлена частота послеоперационных осложнений в зависимости от видаоперации.Таблица 4.9. Виды послеоперационных осложнений.Наименование осложненияЛПДР(п)ЛПДРвсегоpГастростаз7(24,1)2(6,4)9(15)> 0,05Несостоятельность ПЕА5(17,2)4(12,9)9(15)> 0,05Кровотечение1 (3,4)2(6,4)3(5)> 0,05Стеноз БДА1 (3,4)1(3,2)2(3,3)> 0,05Несостоятельность БДА1 (3,4)1(3,2)2(3,3)> 0,05-1(3,2)1(1,67)> 0,0514 (48,3)12 (38,7)26 (43)> 0,05Анастомозит ГЕАВсего74Однако частота послеоперационных осложнений остается высокой от 30% до50%.
Наиболее частые послеоперационные осложнения: гастростаз (19%-23%),несостоятельность панкреатоэнтероанастомомза (панкреатическая фистула) от 9%до 18%, желудочно-кишечные или внутрибрюшные кровотечения (1%-8%), чтосоставляет 11%-38% от осложнений, приведших к летальному исходу [144].Международная группа по изучению хирургии поджелудочной железы (AnInternational Study Group of Pancreatic Surgery- ISGPS) [84]. Разработала критериидля унификации наиболее частых осложнений после ПДР: гастростаза,панкреатической фистула и кровотечений.В нашей когорте пациентов частота гастростаза в послеоперационномпериоде составила 15%, панкреатической фистулы - 15% и кровотечений - 5%.4.6.1.ГастростазГастростаз grade А, В или С имел место у 9 пациентов, перенёсших ЛПДР иЛПДР(п) данные приведены в таблице 4.10.Таблица 4.10.
Частота возникновения гастростаза после лапароскопическойПДРCтепень гастростаза(ISGPS)ЛПДР(п),n29 (%)ЛПДР, n=31(%)Всего,n=60 (100%)pА3(10,3)1(3,2)4(6,6%)> 0,05B2(6,8)1(3,2)3(5)> 0,05C2(6,8)02(3,3%)> 0,05Всего7(24,1)2(6,4%)9(15)> 0,05СтепеньКакэтовидновтаблице,частотаразвитиягастростазапослепилоросохраняющего варианта лапароскопической ПДР выше, по сравнениюлапароскопической гастропанкреатодуоденальной резекцией, что совпадает сданными литературы [80].По данным отечественных и зарубежных авторов впередиободочноерасполажение гастроэнтеро- или дуоденоэнтероанастомоза снижает частотувозникновения гастростаза.
[1,81,82,160,188,206,207].75Как это видно в таблице 4.11 при выполнении лапароскопической ПДРреконструкция на единой петле с формированием впередиободочного гастроеюноили дуоденоеюноанастомоза наиболее безопасный вид реконстрктивного пособия.Таблица 4.11. Частота развития гастростаза в зависимости от положения ГЭАили дуоденоэнтероанастомоза по отношению к поперечной ободочной кишке.Cтепень гастростаза Позадиободочно, Впередиободочно,(ISGPS)n=17 (28,4%)n=43 (71,6%)всего, n=60(100%)pСтепеньА4(23,5%)04(6,6%)> 0,05B2(11,7%)1(2,3%)3(5)> 0,05C1(5,8%)1(2,3%)2(3,3%)> 0,05Всего7(41,2%)2(4,6%)9(15)< 0,05Из предрасполагающих факторов гастростаза, в нашей когорте пациентов,лишь расположение гастроэнтеро- или гастродуоденоанастомоза к поперечнойободочной кишке было статистически значимым.4.6.2.Панкреатическая фистулаНесостоятельностьпанкреатодигестивногоанастомоза(панкреатическаяфистула) является одним из наиболее грозных, часто летальных, осложнений послеПДР.
Выбор методики формирования панкреатодигестивногоанастомоза вомногом продиктован консистенцией паренхимы поджелудочной железы идиаметром главного протока поджелудочной железы. У пациентов с мягкойконсистенцией паренхимы ПЖ и узким ГПП мы формировали анастомозинвагинационным способом непрерывным швом в один ряд. Из 8 пациентов с такназываемым неблагоприятным типом консистенции поджелудочной железы у трех(37,5%) имела место несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза. Высокаячастота несостоятельности ПЕА потребовала от нас усовершенствования техникиформирования панкреатоэнтероанастомоза. Начиная с 21 операции, всемпациентам, в том числе с неблагоприятным типом консистенции поджелудочной76железы формировали инвагинационный анастомоз отдельными узловыми швами(таблица 4.12).ОбщаячастотанесостоятельностиПЕАсопоставимасданнымипредставленными в литературе [21,44,67,143].Таблица 4.12.
Частота панкреатических фистул (ISGPS) при ЛПДР.Вид панкреатической фистулы (ISGPS)n(%)A1(1,6)B6(10)C2(3,3)Всего9 (15)4.6.3.КровотеченияУ трех пациентов (5%) в послеоперационном периоде имело местокровотечение степени В [84]. Из них у двух пациентов эрозионное кровотечение изжелудка не привело к нарушению гемодинамики и потребовало проведенияконсервативной терапии. Из них у одного пациента была выполнена ЭГДС идостигнут эндоскопический гемостаз.У одной пациентки имело место внутрибрюшное кровотечение степени В [84],потребовавшее дренирования брюшной полости под контролем УЗИ и проведенияконсервативной терапии.4.7.
ЛетальностьПо данным литературы увеличение послеоперационной летальности можетбыть обусловлено наличием сопутствующей патологии, осложнённым течениемопухолевогопроцессаитехническимиособенностямиоперативноговмешательства [43,67,75,98,143,188,189,196].Послеоперационная летальность в зависимости от вида лапароскопическойпанкреатодуоденальной резекции статистически достоверно не отличалась (> 0,05).77Общий уровень послеоперационной летальности составил 5% (таблица 4.13)Наиболее частой причиной летальных исходов в послеоперационном периодестало рецидивирующее кровотечение из общей печёночной артерии.ТаблицаПослеоперационная4.13.летальностьвзависимостиот вида оперативного вмешательства.Виды оперативных вмешательствНаблюдения, n (%)ЛПДР2 (3,3)ЛПДР(п)1(1,7)Всего3(5)В одном из случаев, у пациентки развилось аррозивное кровотечение на фоненесостоятельностиПЕА.
Ситуация потребовалаэкстренной лапаротомии,остановки кровотечения из общей печеночной артерии с последующейаллопластикойОПА,разобщенияПЕАиформированиемнаружнойпанкреатикостомы. Послеоперационный период осложнился тромбозом левойпеченочной артерии и как следствие очаговым некрозам левой доли печени,нарастанию печеночно-клеточной и полиорганной недостаточности и смертибольного.Во втором случае имела место несостоятельность ПЕА, что потребоваловыполнения лапаротомии и разобщении ПЕА, гемостаза с пластикой печеночнойартерии, ушиванием культи тощей кишки и резекция культи ПЖ, а также наружнейпанкреатикостомии.Послеоперационныйпериодосложнилсяразвитиемвнутрибрюшного кровотечения. Выполнена релапаротомия, гемостаз, пластикаобщей печеночной артерии аутовенозной заплатой. В дальнейшем по поводурецидива внутрибрюшного кровотечения выполнена релапаротомия, остановкарецидивного кровотечения из ОПА.
На фоне нарастания полиорганнойнедостаточности наступила смерть больной.В третьем случае у пациента на фоне острого послеоперационногопанкреатита развивается несостоятельности ПЭА, отграниченное жидкостноескопление брюшной полости, абсцедирование, прорыв абсцесса,78распространенный фибринозный перитонит. В послеоперационном периодесиндром полиорганной недостаточности и смерть больного.Такимобразом,аррозивноекровотечение,обусловленноенесостятельностью ПЭА в двух случаях и послеоперационный панкреатитзапускали каскад осложнений закончившихся летальным исходом.79ГЛАВА 5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
