Диссертация (1173236)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразования «Московский государственный медико-стоматологическийуниверситет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохраненияРоссийской ФедерацииНа правах рукописиТютюнник Павел СтаниславовичТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ14.01.17 – ХирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководительдоктор медицинских наук, профессорХатьков Игорь ЕвгеньевичМосква 20192ОГЛАВЛЕНИЕВведение ...........................................................................................................................
4Глава 1. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция - современноесостояние вопроса (обзор литературы) ....................................................................... 101.1. Историческая справка ............................................................................................ 101.2. Выбор пациентов и интраоперационные осложнения ....................................... 121.3. Онкологические принципы ................................................................................... 131.4.
Технические особенности ..................................................................................... 141.4.1. Положение больного .......................................................................................... 141.4.2. Доступ и инструменты ....................................................................................... 151.4.3. Мобилизация ....................................................................................................... 191.4.4.
Реконструкция ..................................................................................................... 211.5. Кривая накопления опыта ..................................................................................... 22Глава 2. Общая характеристика оперированных больных и методы исследования......................................................................................................................................... 252.1.
Клиническая характеристика больных ................................................................ 252.2 Методы обследования ............................................................................................. 312.3. Формирование кривой накопления опыта выполнения лапароскопическойпанкреатодуоденальной резекции .............................................................................. 402.4. Хирургические инструменты и техническое оснащениеэндовидеохирургической операции ............................................................................ 412.5. Методы статистического анализа ......................................................................... 42Глава 3.
Техника лапароскопической панкреатодуоденальной резекции .............. 45Глава 4. Анализ результатов выполнениня лапароскопическойпанкреатодуоденальной резекции .............................................................................. 644.1. Доступ...................................................................................................................... 644.2.
Формирование панкреатоэнтеро анастомоза ...................................................... 654.3. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта ....................... 6734.4. Интраоперационные данные .................................................................................
684.5. Количество удаленных лимфатических узлов .................................................... 704.6. Послеоперационные осложнения ......................................................................... 714.6.1. Гастростаз ............................................................................................................ 744.6.2. Панкреатическая фистула................................................................................... 754.6.3.
Кровотечение ....................................................................................................... 764.7. Летальность............................................................................................................. 76Глава 5. Кривая накопления опыта.............................................................................. 795.1. Формирование кривой накопления опыта ...........................................................
795.2. Дискуссия ............................................................................................................... 83Заключение .................................................................................................................... 86Выводы ........................................................................................................................... 90Практические рекомендации........................................................................................ 91Список сокращений и условных обозначений ...........................................................
92Список литературы ....................................................................................................... 93Приложение 1. Патент РФ на изобретение №2532360 ............................................ 119Приложение 2. Патент РФ на изобретение №2538234 ............................................ 1204ВВЕДЕНИЕАктуальность темыПервую в мире успешную лапароскопическую панкреатодуоденальнуюрезекцию выполнил Gagner и Pomp в 1994 [74].С того момента по настоящее время интерес к этой операции неуклонновозрастает в, особенности, последние 8 - 10 лет [10,47,56,57,140,156].
Но несмотряна это, лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция из-за большойсложности диссекции в области магистральных сосудов и внепеченочных желчныхпротоков,необходимостиформированиятрёхразличныханастомозов(панкреатодигестивный анастомоз, билиодигестивный анастомоз, гастроеюно- илидуоденоеюноанастомозов),остаётсяуделомопытныххирурговввысокоспециализированных центрах [83,177].В настоящее время наибольшим опытом выполнения подобных операций вмире обладают в Индии - более 100 операций, США - более 129 операций и вЮжноой Корее) - более 100 лапароскопических панкреатодуоденальных резекций[144,98,171].Однако не смотря на значительный опыт лапароскопической ПДР в рукахуказанных хирургов, в литературе до сих пор не существует единого мненияотносительнопоследовательностивыполненияопределённыхтехническихприёмов и алгоритма операции в целом [55,158,203,205,209,133,128,23,38,114,96,180,112,165,166,179,14,159,16,30,60].
Более того, дискуссии относительнодоступа и расстановки хирургической бригады, очерёдности основных этаповоперации, методики реконструктивного этапа в целом, и панкреатоеюноанастомозав частности, а также критериев радикальности вмешательства продолжается по сейдень [21,62,68,73,75,79,108,142,154,197].Анализ данных литературы показывает, что проблему стандартизированногоподхода к выполнению лапароскопической панкреатодуоденальной резекции иоценку динамики накопления опыта следует признать актуальной и нерешенной всовременной плановой абдоминальной хирургии (24; 45; 76, 86; 89; 91; 124; 126;5146; 150; 155; 174; 178; 213) Поэтому необходим поиск путей стандартизациитехнических приёмов выполнения лапароскопической ПДР и обоснованноепостроение кривой накопления опыта с указанием минимально необходимогоколичества вмешательств.Все это послужило основанием для выполнения нашей работы, определилоее цель и задачи.Цель исследованияУлучшение результатов лечения больных с заболеваниями органовбилиопанкреатодуоденальнойзоныпутемсовершенствованиятехникииоптимизации этапов лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.Задачи исследования1.Уточнить технические особенности выполнения мобилизационного иреконструктивного этапов лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.2.Определитьоптимальныйвариантпанкреатоэнтеростомииприлапароскопической панкреатодуоденальной резекции.3.Оценитьнепосредственныерезультатылапароскопическойпанкреатодуоденальной резекции.4.Определитьоптимальнуюкривуюлапароскопической панкреатодуоденальнойнакоплениярезекции иопытавыполнениясделать вывод оминимальном количестве операций, необходимом для освоения данного метода.Научная новизна исследования1.Впервые на большом клиническом материале, уточнена и обоснованапоследовательность выполнения и технические особенности мобилизационного иреконструктивного этапов лапароскопической панкреатодуоденальной резекции(Патент РФ на изобретение №2532360 и Патент РФ на изобретение №2538234).62.Определен подход к выбору методики панкреатоэнтеростомии привыполнении лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.3.Оцененынепосредственныепанкреатодуоденальнойрезекции,результатычтопозволилолапароскопическойснизитьчислораннихпослеоперационных осложнений.4.Определена оптимальная методика формирования кривой накопленияопыта выполнения лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.Практическая значимость работыЛапароскопическаяметодикаиспользованадлявыполненияпанкреатодуоденальной резекции у пациентов с различными заболеваниямиголовки поджелудочной железы и органов билиопанкреатодуоденальной зоны иуспешно внедрена в клиническую практику.На основании проведенного анализа указанной когорты пациентов уточненапоследовательность и технические особенности выполнения мобилизационного иреконструктивного этапов лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.Выбор точек установки троакаров не зависели от локализации опухоли впределах билиопанкреатодуоденаьной зоны, а лишь от типа конституции пациента.Доказаночтоформированиетерминолатеральногопанкреатоэнтероанастомоза при выполнении лапароскопической панкреатодуоденальной резекции,достоверно снижает частоту развития клинически значимых панкреатическихфистул.Проведенаоценкаинтраоперационныхпоказателейиближайшихрезультатов выполнения лапароскопической панкреатодуоденальной резекции ипоказано что после прохождения кривой накопления опыта статистическидостоверносокращаетсясредняяпродолжительностьоперации,объемкровопотери, средний койко-день и частота развития послеоперационныхосложнений.Методология и методы исследованияМетодология исследования включала оценку результатов лечения пациентовс заболеваниями головки поджелудочной железы и билиопанкреатодуоденальной7областивближайшемпослеоперационномпериодепослевыполнениялапароскопической панкреатодуоденальной резекции.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
