Диссертация (1173236), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Работая справа от пациента, хирург работает через порты А и В.Zureikat и соавт. [213] предлагает пересекать гастродуоденальную артериюлинейным степлером. Kendrick и соавт. [97] перевязывает крупные сосудистыестволылигатурами,неиспользуястеплер.Статистическидостоверноепреимущество той или иной методики в рамках лапароскопической ПДР недоказано.Пересечение желудка линейным степлером через порт D осуществляетсяпервым ассистентом, стоящим слева от пациента. Порт D оптимален дляпересечения желудка линейным степлером. При необходимости можно18использовать степлер с изменяющимся углом поворачивающейся части, чтопозволяет пересекать желудок так же через порты Е и С.Song и соавт. [171] предлагают хирургу располагаться справа от пациента.Первый троакар – для левой руки в правом подреберье, а троакар №3, слева отпупочного кольца, - для правой руки (рисунок 1.5) [171].Рисунок 1.5. Расстановка троакаров(Song и соавт [171]).Рисунок 1.6.
Расстановка троакаров(Corcione и соавт [48]).Угол между инструментами чуть меньше 90о. Однако, стоя справа, хирургвынужден перегибаться через пациента в течение длительной операции.Варианты расстановки троакаров, используемых Corcione и соавторамипоказаны на рисунке 1.6. [48]. Они используют пять троакаров, однако вместоправого подреберья, по аналогии с Kendrick и соавт.
[97] и Zureikat и соавт. [213] ссоавторами, устанавливают троакар у мечевидного отростка.Dulucq и соавт. [67] в 2006 году использовали камеру с прямой оптикой. В2013 году Corcione и соавт. [48] и соавторы уже использовали камеру с угломнаклона в 30о. Остальные авторы не указывали угол наклона камеры.По нашему мнению, камера с 30о оптикой наиболее полно отвечает высокимтребованиям,выдвигаемымквизуализациивовремяпродолжительныхлапароскопических вмешательств.Следует отметить, что не один автор не учитывает конституциональныеособенности пациента при выборе точки установки первого троакара.
По нашему19мнению, конституция играет решающую роль для выбора места для установкипервого троакара, а, следовательно, и всех остальных. От использованиядополнительных троакаров для инсуфляции и фиксации печени можно отказатьсяв пользу сокращения количества портов. Например, инсуфляцию СО2 можноосуществлять через любой рабочий троакар, кроме лапароскопа, диаметром более10 мм. Ретракцию печени можно заменить фиксацией печени к передней брюшнойстенки за круглую связку.Отсутствиеобщеговзгляда,общеготехническогоподходаклапароскопической ПДР не позволяет определить единую схему установкитроакаров для выполнения операции.1.4.3.
МобилизацияБольшинство авторов начинали операцию вскрытием сальниковой сумки[6,67,143,171]. Лишь Dulucq и соавт. [67] пересекали правые желудочносальниковые сосуды после вскрытия сальниковой сумки, в то время как Kendrick исоавт. [97] пересекали правые желудочно-сальниковые сосуды только послемобилизации и пересечения ДПК. Kim и соавт. [171], в свою очередь вскрывалисальниковую сумку и осуществляли мобилизацию правой половины толстойкишки.Corcione и соавт. [48] мобилизовали ДПК по Кохеру для визуализации НПВи аорты в качестве первого этапа операции. Dulucq и соавт. [67] и Palanivelu и соавт.[143] с соавторами дополняли этот приём мобилизацией правой половины толстойкишки.
Kendrick и соавт. [97] после Кохер-маневра мобилизовал ВВ итуннелировал под перешейком ПЖ. Palanivelu и соавт. [143], наряду с указаннымприёмом и широкой мобилизацией восходящей ободочной кишки, мобилизовалитонкую кишку до левой полуокружности аорты и до чревного ствола. Далеепересекали малый сальник и печеночно-двенадцатиперстная связку [195].
Линиюдиссекции продолжали вниз до 2 и 3 частей ДПК и нижней границы ПЖ.Желудочно-сальниковые сосуды пересекали после мобилизации ДПК [143].Palanivelu и соавт. [143] и соавторы, после пересечения правых желудочносальниковых сосудов, визуализировали ВБВ и туннелировали перешеек ПЖ.20Сorcione и соавт. [48], после препарирования гепатодуоденальной связки и общейпечёночной артерии, мобилизовали ЖП из печёночного ложа, а затемвизуализировал ВБВ.Dulucq и соавт.
[67] пересекали желудок, тощую кишку и перемещали ее вверхний этаж брюшной полости. Kendrick и соавт. [97] пересекал ДПК послепересечения ПЖА. Song C.Kim и соавт. [171] пересекали ДПК сразу после манёвраКохера и пересечения связки Трейца. Corcione и соавт. [48] пересекали желудок иПЖ только после пересечения общего печёночного протока. Palanivelu и соавт.[143], после пересечения правой желудочно-сальниковой артерии и ГДА,пересекали двенадцатиперстную кишку, и только после мобилизации ЖП,пересекали общий печёночный проток.
Kendrick и соавт. [97] пересекал общийпечёночный проток, мобилизовал ЖП, а затем пересекал тощую кишку ипереводил ее в верхний этаж брюшной полости, аналогично Palanivelu и соавт.[143]. Холецистэктомию Palanivelu и соавт. [143] выполняли после формированиявсех трёх анастомозов, что, по нашему мнению, нецелесообразно.ПересечениеПЖиокончательнуюмобилизациюорганокомплексавыполняли схожим образом большинство авторов [129]. Следует отметить, чтоSong C.Kim и соавт. [171] мобилизовали крючковидный отросток от ВБА спомощью линейного сшивающего аппарата, что, по всей видимости, былообусловленобольшейдолейдоброкачественныхпредставленной серии пациентов. Указаниеобразованийгрупповой[34]впринадлежностиудаляемых лимфатических узлов не выполнялось должным образом ни в однойработе.
Corcione и соавт. [48] указывают на выполнении стандартнойлимфаденэктомии, без уточнения конкретного объёма. Palanivelu и соавт. [143]подробнейшим образом описывает аортокавальную лимфаденэктомию. Kendrick исоавт. [97] сообщает об удалении всей парапанкреатической клетчатки единымблоком с препаратом, что подтверждают другие авторы [155].Таким образом, очевидно что есть общая тенденция выполнениялапароскопической ПДР, но не существует единой методики мобилизационногоэтапа операции. Некоторые авторы при лапароскопическом методе21целенаправленно повторяют шаги открытой ПДР, другие – отталкиваются отособенностей метода, а не от алгоритма открытой ПДР.
Технические приёмы,используемые авторами, разнородны и не систематизированы.1.4.4. РеконструкцияРеконструктивныйэтапстольженесистематизирован,какимобилизационный [92, 95].Dulucq и соавт. [67] и Kendrick и соавт. [97] формировали анастомозы наодной петле. Palanivelu и соавт. [143] и соавторы использовали две техники:формировали анастомозы на одной петле и использовали реконструкцию по Ру. Ноне уточняли критерии выбора той или иной техники. Остальные авторы неуточняли тип реконструкции. В открытой хирургии ПЖ предложено более 50различных методик реконструкции после ПДР [93,193]. При лапароскопическомметоде такие отсутствуют.В большинстве случаев описана методика панкреатоэнтероанстомоза[9,11,130-131,153]. Большинство авторов формировали анастомоз конец-в-бок[12,48,49,97,143,213].Dulucq и соавт.
[67] формировали однорядный анастомоз конец-в-конец.Kim и соавт. [171], обладая наибольшим опытом, не уточняют методикуформирования ПЕА.Все авторы использовали отдельные узловые швы, однако в зависимости отдиаметра ГПП, формировали либо ивагинационный анастомоз, либо анастомоз сотдельным вшиванием ГПП [26, 67, 136, 171]. Kendrick и соавт. [97], Zureikat исоавт. [213] и Corcione и соавт. [48] в большинстве случаев формировали анастомозс изолированным вшиванием главного панкреатического протока. Kendrick исоавт. [97] катетеризировал ГПП, а Palanivelu и соавт.
[143] использовали катетерлишь во время первых операций.Zureikat и соавт. [213] использовали рассасывающуюся нить, в отличие отбольшинства авторов. Song и соавт. [171], Corcione и соавт. [48] и Palanivelu исоавт. [143], а также Meyer и соавт. [136] формировали двухрядныйинвагинационный анастомоз. Консистенцию железы при формировании22анастомоза учитывали Сorcione и соавт.
[48]. Следует отметить, что Corcione исоавт. [48] в некоторых случаях формировали панкреатогастроанастомоз.При лапароскопической, как и при открытой методике ПЕА является камнемпреткновенияхирургов-панкреатологов.Описанонескольковариантовформирования ПЕА. Некоторые авторы учитывали консистенцию ПЖ при выборевида ПЕА, некоторые авторы катетеризировали ГПП. Анализируя приведённыеметодики формирования ПЕА невозможно привести их к единому стандартузнаменателю и даже обозначить общий для всех авторов технический алгоритм.Zureikat и соавт. [213] формировали БДА непрерывным швом.Dulucqисоавт.
[67] формировали два полуциркулярных непрерывных шва на заднюю ипереднюю стенки. Kendrick и соавт. [97], Kim и соавт. [171], подходили к задачеболее дифференцировано при широком общем печёночном протоке (>5 мм)формировался непрерывный шов, а при узком протоке (<5 мм) – узловой. Palaniveluи соавт. [143] формировали БДА в большинстве случаев узловыми швами. ТолькоCorcione и соавт. [47] не уточнили вид шовного материала – все остальные авторыиспользовали рассасывающуюся нить.Очевидно, что и на технику формирования лапароскопического БДА так женет единого взгляда [41].Palanivelu и соавт.
[143], Kendrick и соавт. [97] и Zureikat и соавт. [213]формироваливпередиободочныйдуоденоеюно-илигастроеюноанастомоз.Остальные авторы формировали ручной дуоденоеюноанастомоз или аппаратныйгастроэнтероанастомоз [32,135,137,138,162,164,175,181].Подводя итог описания различных техник выполнения лапароскопическойПДР следует отметить наличие общих тенденций в основных направленияхоперации, но и полную какофонию технических приёмов и их последовательность.На сегодняшний день не существует единого виденья лапароскопической ПДР.Вышеописанные методики в значительной степени отличаются друг от друга, неукладываясь в единый алгоритм выполнения данной операции.1.5. Кривая накопления опытаДля большинства технически трудных операций существует кривая23накопленияопыта,котораяиллюстрируетдинамикуегонакопления;лапароскопической ПДР – не исключение [24,45,86,89,146,150,178].Несколько авторов совершили попытку оценки скорости накопления опытапри выполнении лапароскопической ПДР [171].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
