Диссертация (1173236), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Первая операция выполнена в январе 2007 года, 60 операция – виюле 2013.Средний возраст пациентов составил 58,6 ± 9,5 лет. Соотношение мужчин иженщин составило 1:1,6.Все пациенты, запланированные для выполнения лапароскопической ПДР,на основании предоперационных данных, имели опухоли головки поджелудочнойжелезы и периампулярной зоны. Локализация патологического процесса являласьопределяющим фактором для выбора вида оперативного вмешательства. Операциявыполнялась в лапароскопической гастропанкреатодуоденальной резекции илапароскопической пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции.В ходе выполнения лапароскопической ПДР соблюдались общепринятыеонкологические хирургические принципы.Самым подробнейшим образом рассматривались и учитывались техническиеособенностивыполнениямобилизационногоиреконструктивногоэтаповлапароскопической ПДР.Отдельно оценивались различные методики формирования ПЕА и ихвзаимосвязь с частотой развития послеоперационных осложнений.По результатам, полученным в ходе работы и на основании учтённыхпараметровбыласформированакриваянакопленияопытавыполнениялапароскопической ПДР.
Общая продолжительность операции выбрана основным,наиболеерепрезентативным,лапароскопической ПДР.критериемоценкистепениосвоения88Полученные в ходе исследования данные обработаны с применениемметодов статического анализа, принятых в современной медицинской науке накомпьютере Macintosh Mac OS X Version 10.5.8 с использованием программы R/www.cran.r-project.org/. Различия признавали статистически значимыми привероятности Р< 0,05.Последовательность выполнения основных этапов лапароскопической ПДРможетварьироватьсявзависимостиотвыраженностиинфильтративно-опухолевого процесса и других индивидуальных особенностей пациента, но вомногом повторяет панкреатодуоденальную резекцию лапаротомным методом.Общее количество больных, перенёсших лапароскопическую ПДР илапароскопическую ПДР(п) составляет 31 (51,6%) и 29 (48,4%), соответственно.Методика формирования инвагинационного ТЛПЕА узловыми швамипозволила сократить продолжительность операции и уменьшить частотунесостоятельности ПЕА.Наибольшее количество осложнений было сопряжено с формированиемпозадиободочно расположенного ГЭА (59,1%), что было достоверно большевпередиобоочно расположенного ГЭА.Из них частота послеоперационныхосложнений I и II степени достоверно преобладала у пациентов перенесшихпетлевую реконструкцию с позадиободочным ГЭА (p=0,01)Продолжительность операции, частота интраоперационных кровотечений ипродолжительность послеоперационного койко-дня в последовательности 1В быладостоверно выше, чем в последовательности 3B (p= 0,003; p= 0,03 и p= 0,02,соответственно).На основании полученного материала построено несколько кривыхнакопления опыта, демонстрирующих динамику освоения лапароскопическойПДР.Экспоненциальная модель нелинейной регрессии наиболее адекватноописывает накопление опыта при выполнении 60 лапароскопических ПДР.
Однакои линейная и нелинейная регрессия (модель Райта) [202] иллюстрируют общую длявсех моделей тенденцию по снижению продолжительности операции по мере89накопления опыта. Так, например, согласно линейной модели, с каждой десятойоперацией среднее время операции сокращалось на 47 минут.Однако кривая накопления опыта на графике экспоненциальной модели нелинейной регрессии не соответствует общепринятой форме кривой накопленияопыта, а является лишь ее сегментом. Из динамики кривой экспоненциальноймодели не линейной регрессии видно, что шестидесятая операция находится вотносительной близости к фазе плато на кривые накопления опыта.В совокупности сплайн регрессия и RA-CUSUM иллюстрируют динамикунакопления опыта при выполнении лапароскопической ПДР, опираясь на большееколичество факторов, по сравнению с другими моделями.
Согласно проведенномуграфическому анализу кривая обучения лапароскопической ПДР заканчивается на47 операциях.Подводя итог, при выполнении лапароскопической ПДР для достиженияудовлетворительных результатов необходимо выполнить не менее 47 операций.Частота осложнений и летальность после выполнения лапароскопическойПДР (43,3% и 5,1%) соответствуют заявленному в литературе уровню.СредняяпродолжительностьлапароскопическойПДР,объеминтраоперационной кровопотери и количество послеоеперационных койко дней,так же сопоставимы с представленным в литературе уровнем, а такжестатистически достоверно снижается по мере накопления опыта.Проведённая работа показала, что лапароскопический метод можетрассматриваться как альтернативный метод для хирургического лечения пациентовс опухолями периампулярной области, однако только при должной квалификациихирургическойбригадыитехническойоснащённостиоперационнойимедицинского учреждения.
Основные этапы выполнения ПДР универсальны дляоткрытого и лапароскопического метода.Технические особенности выполнения лапароскопической ПДР позволяютсохранить эффективность ПДР, выполняемой открытым методом, не идя накомпромисс с онкологическими принципами, и реализовать все преимуществалапароскопического метода у данной категории больных.90ВЫВОДЫ1. Лапароскопический метод при панкреатодуоденальной резекции являетсяадекватной и безопасной альтернативой лапаротомии, повторяя мобилизационныйи реконструктивный этапы операции.2. Инвагинационный терминолатеральный панкреатоэнтероанастомоз отдельнымиузловыми швами является методом выбора в независимости от диаметра главногопанкреатического протока и консистенции поджелудочной железы, благодаря чемучастоту несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза снижается с 37,5% до13,4%.3. Выполнение панкреатодуоденальной резекции лапароскопическим доступомпозволяет снизить медиану продолжительности операции с 532 минут до 345 минут(p<0,05), объем интраоперационной кровопотери с 635 мл до 193 мл (p<0,05),послеоперационный койко-день с 23,4 суток до 14,9 суток (p<0,05) и частотупослеоперационных осложнений с 45% до 20% (p<0,05).4.
Сплайн регрессия в совокупности с методом кумулятивной суммы с поправкойна риск неудачи, наилучшим образом по сравнению с другими математическимимоделями, иллюстрируют динамику накопления опыта при выполнениилапароскопической панкреатодуоденальной резекции. Согласно проведённомуграфическомуанализуосвоениеметодикойлапароскопическойпанкреатодуоденальной резекции заканчивается на 47 операциях.91ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. При выполнении лапароскопической панкреатодуоденальной резекциихирургу целесообразно находиться между разведенных ног пациента дляадекватного доступа ко всем органам верхнего и нижнего этажа брюшной полостии забрюшинного пространства.2.
Во время выполнения лапароскопической панкреатодуоденальнойрезекции выбор точки установки параумбиликального троакара следует делать взависимости от значения реберного угла пациента. По верхнему-правому контурупупочной складки первый троакар следует устанавливать у астеников, по правомуконтуру у нормостеников и по нижнему-правому контуру пупочной складки угиперстеников.3. Печень следует фиксировать к передней брюшной стенки для обеспечениянеобходимого доступа к гепатодуоденальной связки, облегчая работу второгоассистента и избегая использования шестого дополнительного троакара дляпечёночного ретрактора.4.
Во время выполнения лапароскопической панкреатодуоденальнойрезекции целесообразно сохранять последовательность основных этапов операциипо аналогии с открытой панкреатодуоденальной резекции.5. В независимости от диаметра главного панкреатического протока иконсистенции поджелудочной железы необходимо формировать инвагинационныйтерминолатеральный панкреатоэнтеро анастомоз.6.Гастроэнтеро-впередиободочно.идуоденоэнтероанастомозследуетформировать92СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙБДА – билиодигестивный анастомозБДС – большой дуоденальный сосчекБПДЗ – билиопанкреатодуоденальная зонаВБА – верхняя брыжеечная артерияВБВ – верхняя брыжеечная венаВВ – воротная венаГДА – гастродуоденальная артерияГПП – главный панкреатический протокДПК – двенадцатиперстная кишкаИТТПЭА – инвагинационный терминолатеральный панкреатоеюноанастомозКТ – компьютерная томографияЛПДР – лапароскопическая панкреатодуоденальная резекцияЛПДР(п) – лапароскопическая панкреатодуоденальная резекцияс сохранением привратникаМРТ – магнитно-резонансная томографияНПВ – нижняя полая венаОНМК – острое нарушение мозгового кровоснабженияОРИТ - отделении реанимации и интенсивной терапииПДР – панкреатодуоденальная резекцияПДРп - пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекцияПЕА - панкреатоэнтероанастомозПЖ – поджелудочная железаПЖА – правая желудочная артерияРЭА – раковый эмбриональный антигенТТПЕА – терминотерминальный панкреатоэнтеро анастомозТЛПЕА – терминолатеральный панкреатоэнтеро анастомозТОХ – терминальный отдел холедоха93ЭПСТ – эндоскопическая папилосфинктеротомоияЭКГ – электрокардиографияЭХOКГ - эхокардиографияASA – American Society of AnesthesiologistsСА – cancer antigenIPMN – intaductal papillary mucinous neoplasmISGPS – international study group of pancreatic surgeryRA-CUSUM – риск неудачи сцепленного анализа кумулятивной суммы.94СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Алиханов, Р.Б. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника.Показания, особенности техники и ближайшие результаты : дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Алиханов Руслан Богданович. - Москва., 2003, - 124 с.2. Блохин, H.H. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков /H.H. Блохин, А.Б. Итин, A.A.
Клименков. - Москва : Медицина, 1982. - 259 с.3. Бурдюков, М.С. Диагностическая и лечебная эндоскопия при опухолях органовбилиопанкреатодуоденальной зоны : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.17 /Бурдюков Михаил Сергеевич. - Москва, - 2010.
- 30 с.4. Данилов, М.В. Двухэтапная обработка культи ПЖ при панкреатодуоденальнойрезекции / М.В. Данилов, В.П. Глабай, А.Е. Кустов, А.Г. Мыльников // Анналыхирургической гепатологии.- 1998.- ТЗ, №2. - С. 51-58.5. Кубышкин, В.А. Рак поджелудочной железы / В.А. Кубышкин, В.А.Вишневский. - М., 2003. 376 c.6. Патютко, Ю.И. Xирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны /Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
