Диссертация (1173236), страница 13
Текст из файла (страница 13)
КРИВАЯ НАКОПЛЕНИЯ ОПЫТА5.1. Формирование кривой накопления опытаНаоснованиирезультатовсравненияобъемаинтраоперационнойкровопотери, средней продолжительности операции и средней продолжительностипослеоперационного койко-дня в группе 1В и 2В проведён статистический анализ(таблица 5.1).Таблица 5.1. Итраоперационные и послеоперационные показатели для групп1В и 2В.Группа 1ВГруппа 2ВpОбъем кровопотери, мл635697,5> 0,05Средняя продолжительность операции, мин532453> 0,05Средняя продолжительность п/о койко-дня23,423,8> 0,05Как следует из таблицы, при сравнении средней продолжительностиоперации,среднегообъёмакровопотериисреднейпродолжительностипослеоперационного койко-дня в группах 1В и 2В статистически значимойразницы не было. Результаты сравнения групп 1В и 3В представлены в таблице 5.2.Таблица 5.2.
Итраоперационные и послеоперационные показатели для групп1В и 3В.Группа 1ВГруппа 3ВОбъем кровопотери, мл635193,5<0,05Средняя продолжительность операции, мин532345,8<0,05Средняя продолжительность п/о койко-дня23,414,9<0,05pКак следует из таблицы, при сравнении средней продолжительностиоперации,среднегообъёмакровопотериисреднейпродолжительностипослеоперационного койко-дня в группах 1В и 2В статистически значимойразницы не было.80График построенный с помощью функции линейной регрессии (рисунок 5.1)демонстрирует зависимость продолжительности операции от порядкового номераоперации.Рисунок 5.1.
Линейная динамика общей продолжительности операции. MultipleR-squared: 0,471. R2=0,68. Shapiro-Wilk:W = 0,9618, p-value = 0,06919Из рисунка следует, что коэффициент угла наклона кривой составляет 4,7; исоответственно, с каждой десятой операцией среднее время операции сокращаетсяна 47 минут.График изображённый на рисунке 5.2. демонстрирует зависимостьпродолжительности операции от порядкового номера операции с помощьюфункции нелинейной регрессии на модели Райта [202], как основной и наиболеечасто используемый в литературе модели для иллюстрации кривой обучения.Рисунок 5.2.
Нелинейная динамика общей продолжительности операции (модельРайта [202]); Multiple R-squared: 0,3199158. R2 = 0,565611. Shapiro-Wilk: W = 0,9694,p-value = 0,157481График изображённый на рисунке 5.3. демонстрирует зависимостьпродолжительности лапароскопической ПДР от порядкового номера операции спомощью функции нелинейной регрессии на экспоненциальной модели.Рисунок 5.3.
Нелинейная динамика общей продолжительности операции MultipleR-squared: 0,4700341. R2 = 0,6855903. Shapiro-Wilk: W = 0,959,p-value = 0,05089Экспоненциальная модель нелинейной регрессии более адекватно описываетнакопление опыта при выполнении ЛПДР. График нелинейной регрессии по формеблизок к изображению линейной модели, однако не является таковойКоличество операций необходимых для уменьшения продолжительностиоперации на 50% согласно модели Райта [202] и экспоненциальной модели,представлены в таблице 5.3.Таблица5.3.ПериодполураспададлямоделиРайта[202]иэкспоненциальной модели.Shapiro-WilkМодель Райта (Wright)Экспоненциальная модельTinfnσňσR2WP250100,5121~0,50,9680,1346250100,537,8~0,7 0,9551 0,03372где, n = порядковый номер операции (за основу взята 10 операция, n = 10)σ = 0,5 (снижение продолжительности операции на 50%); β = 0,277 (чтоизвестно из графика 1.4, где Tinf = 250 для модели Райта); ňσ = (1 / σ)1/β * n (модельРайта) [202]; ňσ = n + 1 / β * ln (1 / σ) (экспоненциальная модель)82β = 0,0248 (что известно из графика 1.5, где Tinf = 250, для экспоненциальноймодели).Как видно в таблице продолжительность лапароскопической ПДР снизитсяна 50% с десятой до 121 операции, согласно модели Райта [202] и с десятой до 38операции, согласно экспоненциальной модели.Для наглядной демонстрации используемого периода полураспада построенграфик нелинейной регрессии с заданным уровнем «плато» равному 250 минут(рисунок 5.4) иллюстрирующий динамику накопления опыта выполнениялапароскопической ПДР, согласно модели Райта [202] и аналогичный график(рисунок 5.5) для экспоненциальной модели.Рисунок 5.4.
Динамика накопленияРисунок 5.5. Динамика накопленияопыта выполнения ЛПДР Multiple R-опыта выполнения ЛПДР Multiple R-squared: 0,2978479. R2 = 0,5457545.squared: 0,4607446. R2 = 0,6787817.Shapiro-Wilk: W = 0,968, p = 0,1346Shapiro-Wilk: W = 0,9551, p = 0,03372.Отдельное рассмотрение линейной и нелинейной регрессии не позволяетобъективно оценить динамику накопления опыта при лапароскопической ПДР.Поэтому мы построили сплайн регрессию, т.е. комбинацию линейной инелинейной кривых.Уровень плато согласно сплайн регрессии динамики продолжительностиоперации для 60 лапароскопических панкреатодуоденальных резекций начинаетсяна 48 операциях.
Средняя продолжительность операции для пациентов,формирующих стадию плато (от 48 до 60 операции), составляет 348,8 минут.83На рисунке 5.6 представлена сплайн регресся, а на рисунке 5.7 RA-CUSUMпродолжительности операции для 60 лапароскопических ПДР. Риск неудачиоперативного вмешательства составил 51,7% для операций с 31 по 60. Приотсутствии неудачи согласно RA-CUSUM к коэффициенту добавлялось значение0.517. В случае неудачи прибавляемое значение составляло -(1-0,517)= -0,483.Высокий риск оперативного вмешательства имел место у 11 из 60 пациентов, чтосоставило 18,3%. Согласно RA-CUSUM для пациентов с высоким риском, однакоуспешно перенесших операцию это значение было увеличено на 0,183, посравнению с пациентами с низким риском.
Если для пациентов с высоким рискомоперативного вмешательства операция заканчивалось неудачей, то значениеуменьшалось на –(1–0,183)= –0,817.Рисунок 5.6. Сплайн регрессияРисунок 5.7. Риск неудачи сцепленныйдинамики продолжительностианализ кумулятивной суммы (RA-операцииCUSUM) продолжительности ЛПДР.Таким образом, согласно RA-CUSUM кривая обучения лапароскопическойПДР закончилась на 47 операциях.5.2. ДискуссияКоличествопубликаций,посвящённыхлапароскопическойПДРнанастоящий момент не велико [69,190]. Опытом выполнения более 60лапароскопических ПДР обладают около 15 клиник в мире, что обусловленнотехническими трудностями выполнения и сложностью обучения применения84лапароскопическогометодадляпанкреатодуоденальнойрезекции[39,52,66,78,87,100,145].
Это делает лапароскопическую ПДР все ещё новой и,лишь осваиваемой, операцией [29,71,95].Насегодняшнийденьтехническоевыполнениелапароскопическойпанкреатодуоденальной резекции не стандартизировано, а, следовательно, нетединого мнения относительно необходимого количества лапароскопических ПДРдля освоения метода. Обоснованное построение кривой обучения позволяетприблизиться к решению этой проблемы.В литературе описано несколько успешных, но различных методикпостроения кривой обучения.
Недостатком линейной модели, как наиболеепопулярной, является постоянное снижение кривой. Продолжительность операциине может быть равной нулю или иметь отрицательное значение. Линейнаярегрессия не наиболее оптимальный вид регрессионного анализа для данногопримера.Как видно на рисунке 5.2, накопление опыта (фаза “плато” на графике моделиРайта [202]) происходит слишком стремительно в начале кривой и значительнозамедляется на уровне 15 – 17 операции.Анализируя форму и угол наклона кривой экспоненциальной модели, поаналогии с линейной, представляется возможным оценить динамику накопленияопыта. Ожидаемая фаза “плато” на графике не идентифицируется.Интерпретировать результат графически изображённый на рисунках 5.4 и 5.5можно следующим образом:1.Вобоихслучаяхестьвыраженнаятенденциякснижениюпродолжительности операции по мере увеличения числа выполненных операций.2.Для модели Райта [202] продолжительность лапароскопической ПДРснизится на 50% к 121 операции, а для экспоненциальной модели сокращениеоперации вдвое произойдет к 38 операции.Учитывая особенность экспоненциальной модели можно утверждать, что скаждой 38-й лапароскопической ПДР средняя продолжительность операции будетсокращаться на 50%.85Разница в продолжительности периода полураспада для модели Райтанелинейной регрессии и экспоненциальной модели нелинейной регрессиизаключается в необходимости брать натуральный логарифм при расчёте периодаполураспада для экспоненциальной модели (T=T0*e – βn) в отличие от модели Райта[202] (T=T1 * n-β).В совокупности сплайн регрессия и RA-CUSUM иллюстрируют динамикунакопления опыта при выполнении лапароскопической ПДР, опираясь на большееколичество факторов, по сравнению с другими моделями.
Согласно проведенномуграфическому анализу кривая обучения лапароскопической ПДР заканчивается на47 операциях.86ЗАКЛЮЧЕНИЕЗадачу, решение которой мы сформулировали в ходе данной работы, какулучшение результатов хирургического лечения больных со злокачественнойпатологией органов билиопанкреатодуоденальной зоны за счёт оптимизации иунификации методики выполнения лапароскопической ПДР, удалось решить.ТехникалапароскопическойПДРдетальноописанавлитературе[9,21,68,73,143,154] однако на сегодняшний день не существует единого алгоритмавыполнение лапароскопической ПДР [120,151,152,182,184].С момента первой лапароскопической ПДР прошло более 20 лет, за это времяинтерес к лапароскопической ПДР значительно возрос.
Но несмотря на это из-затрудоёмкой диссекции в области магистральных сосудов и внепеченочныхжелчных протоков, необходимости формирования трёх различных анастомозов(ПЕА, БДА, гастроеюно- или дуоденоеюноанастомозов), остаётся уделом опытныххирургов в многопрофильных центрах.Существуют три мировых лидера, обладающих наибольшим опытомвыполнения лапароскопической ПДР, это Palanivelu (Индия), Kendrick (СевернаяАмерика) и Kim (Южная Корея).
В мировой литературе обозначены общиетенденции и подходы к выполнению лапароскопической ПДР. Однако дискуссияотносительно доступа и расстановки хирургической бригады, очередностиосновных этапов операции, методики реконструктивного этапа в целом ипанкреатоэнтероанастомоза в частности, а также критериев радикальностивмешательства продолжается по сей день.Учитывая сложившиеся предпосылки, нами предпринята попытка ответитьна имеющиеся вопросы с помощью подробного рассмотрения, критической оценкипредложенной техники выполнения лапароскопической ПДР ее модификации иулучшения.В ходе исследования работа осуществлялась по следующим направлениям:-анализ технических особенностей лапароскопической ПДР.87-оценкатеченияраннегопослеоперационногопериодапослелапароскопической ПДР.-оценка динамики накопления опыта выполнения лапароскопической ПДР.В ходе исследования проанализированы материалы историй болезней 60пациентов,перенесшихлапароскопическуюПДРпоповодуопухолейбилиопанкреатодуоденальной зоны на клинических базах кафедры факультетскойхирургии№2Московскогогосударственногомедико-стоматологическогоуниверситета.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
